关于岳阳市社会医疗保险政策调整情况的回复

钱江潮同志：

您好！您所反映的问题我局高度重视。现就有关情况回复如下:

一、关于此次医保政策调整文件及其内容

根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）文件要求，今年1月我局合同市财政局出台了《关于进一步加强社会基本医疗保险有关工作的通知》（岳人社发〔2015〕1号）文件，对社会医疗保险政策进行了调整。具体政策调整如下：

一是调整行政事业单位缴费方式和财政预算额度。从2015年1月1日起，原由财政代收代缴医疗保险费的县市区（含市本级）单位，一律改为由参保单位向医保经办机构申报缴费。2015年将新增加的津补贴纳入基数，按全额基本工资加津补贴的50%进行预算；从2016年开始，财政预算逐年递增，直至医保缴费基数达到全额基本工资加津补贴的100%。

二是调整医保待遇有关标准。从2015年1月1日起，调整医保住院起付线、封顶线及转院自付比例。

调整后，参保职工就医，一个医保年度内，第一次住院，三级医院起付标准从850元调整为1600元，二级医院起付标准从700元调整为1000元，一级医院起付标准从200元调整为500元，社区卫生服务中心起付标准从200元调整为400；第二次（含以上）住院，二级（含）以上医院，起付线从400元调整为800元，一级医院和社区卫生服务机构从200元调整为400元；转外住院不计次数，起付标准均从850元调整为省内1800元，省外2300元。转省外住院，治疗费用个人自付比例由提高10%调整为提高20%。

参保城镇居民就医做相应调整，一个医保年度内，三级医院起付标准从600元调整为1000元，二级医院的起付标准从400元调整为600元，一级医院和社区卫生服务中心的起付标准不变，仍为200元。转外住院，省内起付标准均从600元调整为1000元，省外起付标准调整为2300元。转统筹区外(省内、省外)住院，治疗费用个人自付比例提高10%。

调整后，职工大病医疗互助征缴费用由每人每年120元调整为150元；调整后，职工基本医疗保险待遇封顶线由5.5万元调整为6万元，大病医疗互助待遇封顶线由15万元调整为20万元，两项累计，则职工基本医疗保险加大病医疗互助政策最高支付限额由原来的20.5万元调整为26万元。

三是调整本地实际缴纳年限。从“本市医保实际缴费不少于10年”调整为“在目前本统筹区实际缴费年限不低于10年的基础上,从2015年起，办理医保退休手续时，实际缴费年限逐年递增，直至实际缴费年限不少于15年”。

二、关于此次医疗保险调整政策的依据

我市医保政策作相应调整，政策上有明确规定。

（一）法定方针。《社会保险法》第三条明确：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。医疗保险是社会五险之一，必须坚持这一基本方针。

（二）政策规定

1.职工医保。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第三条规定：“统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”。

鉴于我省城镇职工医疗保险运行的实际情况，2014年2月，省人社厅、省财政厅下发了湘人社发〔2014〕8号文件，文件规定：“（三）逐步完善起付标准调整机制。要根据统筹地区经济发展水平、社平工资、医疗消费水平、基金收支状况等因素，建立统筹基金的起付标准动态调整机制，三级医院起付标准原则上不低于上年度统筹地区职工年平均工资的5%，并逐步达到《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）文件规定的起付标准。（四）完善差别支付机制。适当调整基层医疗机构、二级和三级医院起付标准和政策范围内支付比例，引导参保人员在基层就医”。

2.居民医保。人力资源和社会保障部《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2009〕35号）文件要求，在城镇居民基本医疗保险工作推进中，各地区要坚持低水平、广覆盖、保基本、可持续的原则，科学设计和调整实施方案。

三、关于政策文件出台的背景及过程

据《2013年湖南省医疗工伤生育保险运行报告》公布，2013年全省14个市州出现收不抵支情况的有6个，涉及统筹区有66个；赤字统筹区亦即统筹基金无钱可支付的统筹区有16个。可见，就全省而言，政策调整是大势所趋。

湘人社发〔2014〕8号文件下发后，市人社局组织专门力量对全国和我省有关医保政策情况进行了广泛的收集资料和分析，对业务经办先进地区，有针对性地进行了学习考察，并参照省内长沙市、株洲市、湘潭市、邵阳市、益阳、衡阳、娄底永州市、怀化市、郴州市等地市的医保政策，结合我市筹资水平和待遇情况，起草了该文件征求意见稿，向全市人社部门及相关职能部门征求了意见，并经市政府多次召开相关会议研究讨论后，形成文件送审稿于2014年12月31日报经岳阳市人民政府市长办公会研究决定同意调整政策。

四、关于此次医保政策调整的必要性

（一）调节收支平衡

岳阳市自2000年先后启动城镇职工、灵活就业和城镇居民三项医疗保险制度以来，经过多年的发展与完善，城镇参保人群覆盖率达到97%，医疗保险待遇水平不断提高，管理更加规范有效，人民群众从中获得了越来越多的实惠，基本实现了“病有所医”。

但是，随着群众健康意识的不断提高，民众对医疗消费的刚性需求也不断提高。据统计，2014年岳阳市城镇职工住院率为21.9%，住院费用增长率达18%。社会医疗需求和医疗费用急剧上升给医疗保险基金运行带来了巨大压力。再加之岳阳人口老龄化比例日益提高，2014年，岳阳市市本级参保单位在职与退休人员比例为1.75:1，全市平均值为1.85：1。退休人员个人不缴基本医疗保险费，但对医疗消费的需求高，医疗保险基金出现了“生之者寡，食之者众”的状况，城镇职工基本医疗保险统筹基金缺口越来越大。2013年、2014年医保统筹基金当期亏损，收不抵支。如果不对现行医保政策进行调整，势必导致更大规模的基金缺口，以致于会直接威胁基金的安全运行，直接的最大的后果是影响参保人员的医疗保障待遇。存在这些问题的主要原因在于岳阳市医保政策启动14年多来，基金收入量已翻了十倍以上，但支出近几年达到了年平均增长18%，远远超过社会经济增速，社会医疗保险的发展与社会经济发展不相适应，医保统筹基金面临“竭泽而渔”的危险。为了保障基金收支平衡、可持续支付，保障民众基本医疗需求，必须要根据实际情况的变化适时调整医保政策。

与省内其他地市相比，我市筹资标准是较低的，到2014年，全省14个地市州，有9个地区筹资标准高于岳阳市，我市是全国9个付费方式改革试点城市中唯一的地级联系城市，我市医保费用管理支付在全国同行中走在前列。但是，鉴于目前经济形势，这次政策调整，我市并没有提高缴费标准，增加企业和职工的医保缴费负担。

（二）调高基本医疗保险住院待遇

目前的医保起付线是根据1998年的社会平均工资计算出来的，和省内城市比较，我市的住院起付标准属于较低的层次，这也带来了一些后续的弊端，例如可以看门诊就的小病要住院，或者有的参保人违规挂床住院浪费医保基金，这些行为增加了医保基金支出的风险，对于真正有需要的参保人来说不公平。通过调整起付标准，参保人会尽可能选择质优价廉的药品和医疗机构就医，也会尽量免去一些不必要的医疗服务和医疗检查项目，对引导就医重心下移、节约卫生资源、控制不合理的医疗费用支出有很大的好处和作用。

《通知》对参保人员的医保待遇有关标准进行了调整，调整后，医疗保险总体待遇高于原来的标准，最大限度防止了参保群众因病致贫，既保证了百姓受益，又保证了基金运行安全。调整后，各级医疗机构，表面上住院“门槛费”最高的增加了750元，最低的也增加了200元，但基本医疗段的“封顶线”从5.5万元增到了6万元，大病互助也从15万元增加到了20万元。两项累计，最高封顶线则从20.5万增加到了26万元。实际上就是住院医疗费用较多的患者，实际自费减少了；对但挂床住院、小病大治等现象等到遏制。

但是在调整的幅度上，我们倾向最大程度照顾参保人。据岳阳市统计局发布2013年度岳阳市全部在岗职工年平均工资为38117元，按照国发〔1998〕44号文件规定：医院起付线的标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，则在3800元左右；按照湘人社发〔2014〕8号文件规定：三级医院起付标准原则上不低于上年统筹地区职工年平均工资的5%，其5%为1905元，我们仅调整到1600元，仍低于国家和湖南省的标准。并且，一级医院和社区卫生服务中心，起付线仅400-500元。

最后，感谢您对我市医保事业的关注和关心！同时也希望社会各界、全体民众一如既往理解和支持岳阳的医保事业！