新妇幼保健院项目工地“3•04”
机械伤害事故调查报告
2022年3月4日16时50分，岳阳台菱电梯有限公司在岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目工地综合住院楼7#电梯井内进行电梯安装调试作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经岳阳市人民政府批准，2022年3月8日，成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局、市市场监管局、经开区管委会等单位参与的新妇幼保健院项目工地“3·04”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验鉴定、调查取证、查阅资料、专家论证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故暴露出的主要问题，并提出对事故责任单位、相关责任人的处理意见和事故的防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）相关单位基本情况
1、岳阳台菱电梯有限公司（电梯安装单位）。公司成立时间2008年4月29日；类型为有限责任公司；住所在湖南省岳阳市岳阳楼区琵琶王立交桥西北角湘岳兰庭007幢30层3004-3005号；公司法定代表人杨铁虎；注册资本壹仟万元整；营业期限为2008年4月29日至2028年4月28日；主要经营范围为乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装维修，电梯、自动扶梯及其配件的销售。该公司持有湖南省市场监督管理局核发的《特种设备生产许可证》（TS3343103-2026）,许可项目为电梯安装（含修理），有效期至2026年01月16日。
2、岳阳市妇幼华兴建设有限责任公司（电梯安装业务发包单位）。公司成立时间2018年3月6日；；类型为其他有限责任公司；住所在岳阳经济技术开发区屈原路1号；公司法定代表人曾范想；注册资本贰亿玖仟叁佰肆拾贰万元整；营业期限为2018年3月6日至2041年3月5日；主要经营范围为壹自有资金对医院的投资、建设、运营及维护等。该公司为岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目实施投资、融资、建设、运营、移交而设立的独立法人公司。
3、湖南长顺项目管理有限公司（项目监理单位）。公司成立时间1998年3月5日；类型为有限责任公司；住所在长沙市雨花区新兴路268号；公司法定代表人黄勇；注册资本贰仟万元整；营业期限为长期；主要经营范围为建设工程监理等。公司2021年7月下达项目监理机构成员任命书，其中李忠义（监理证号：43006103）为岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目监理机构总监，另设2名专监、1名监理员。
（二）相关合同签订情况
1、2021年3月26日，岳阳市妇幼华兴建设有限责任公司与岳阳台菱电梯有限公司签订了《岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目电梯设备采购与安装工程合同》，该合同约定岳阳台菱电梯有限公司负责为岳阳市妇幼华兴建设有限责任公司进行55台电梯设备的采购及安装。
2021年4月20日，双方签订了《电梯设备采购与安装施工安全生产协议》，明确了双方的安全生产责任，其中岳阳市妇幼华兴建设有限责任公司有权监督、检查岳阳台菱电梯有限公司落实各种安全防护措施，有权制止违章作业，确保劳动者和设备安全；岳阳台菱电梯有限公司必须具体落实检查、督促从业人员严格遵守执行安全生产管理制度、操作规程和要求。
2、2021年4月2日，岳阳台菱电梯有限公司与通力电梯有限公司（电梯生产厂家）签订了《设备销售合同》，岳阳台菱电梯有限公司向通力电梯有限公司采购电梯数量55台。
3、2018年8月20日，岳阳市妇幼保健院与湖南长顺项目管理有限公司签订了《岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建监理项目合同》，合同约定湖南长顺项目管理有限公司提供包括岳阳市妇幼保健院门急诊楼、儿童医院住院楼、综合住院楼、医技综合楼、地下停车场和绿化等室外配套工程监理服务。2019年3月14日，补充了《岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目建设工程监理合同主体变更协议》，岳阳市妇幼华兴建设有限责任公司成为“既有合同”的发包人一方。
（三）涉事电梯基本情况。
涉事电梯为一台曳引驱动乘客电梯（又名病床电梯），电梯编号：医疗综合楼15号DT7，生产厂家通力电梯有限公司，型号：KONE MiniSpace/BT21/16-19,出厂编号：1137109900，制造日期：2021年12月。额定载重量：1600kg,额定速度：1.6m/s,层站门数：18层18站18门，旁开门电梯，行程78.4m,轿厢尺寸：1400（宽）*2400（深）*2400（高）毫米。
（四）涉事电梯安装工程基本情况
2021年6月3日，监理部经审查并向岳阳台菱电梯有限公司下达了工程开工令，同意进行电梯安装工程作业；
2021年12月13日，电梯生产厂家通力电梯有限公司委托岳阳台菱电梯有限公司（具有法定安装资格的电梯安装公司）就岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目电梯工程项目开展共计5台电梯（含涉事电梯）的安装工作；
2021年12月19日，岳阳台菱电梯有限公司进行特种设备安装改造维修告知，并写明施工单位：岳阳台菱电梯有限公司，安装电梯设备出厂编号为：1137109890；1137109894；1137109897；1137109900；1137134251（共5台电梯，其中含涉事电梯），首次安装日期：2021年12月20日。2021年12月21日在岳阳市市场监督管理局进行了特种设备安装改造维修告知备案登记；
2022年3月4日，事发时该涉事电梯的主体设备已全部安装完成，安装位置在综合住院楼7#电梯处，设备处于检查调试运行阶段，电梯只能通过轿顶检修运行。
（五）关于涉事从业人员持证的情况
胡维进，岳阳台菱电梯有限公司电梯安装从业人员，持有营口市质量技术监督局核发的《特种作业资格证》，，特种作业项目代号：T1（电梯电气安装维修），有效期：2017年3月17日-2021年3月16日。
《市场监管总局关于特种设备行政许可有关事项的公告》〔2019年 第3号〕，关于特种设备作业人员资格认定分类与项目表中，电梯作业只含电梯修理，电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业，不包括安装。因此，从事电梯安装作业的从业人员不需持T1证，自2019年6月1日起实施。
二、事故发生经过和应急救援、善后处置情况
（一）事故发生经过
2022年3月4日，涉事电梯正处在安装调试阶段，岳阳台菱电梯有限公司从业人员胡维进和刘绍春对该电梯门系统进行检查。胡维进在轿顶检查门刀与门球之间的间隙和门到位开关,刘绍春在轿厢内负责观察层门和轿门的平层度。16时30分电梯已运行到负一楼与负二楼之间的位置，胡维进趴在轿顶轿门门楣与井道壁之间进行调整工作，左手左脚与左半边身体进入轿厢与井道壁的间隙中（轿厢门头外壁与井道壁的距离为17cm），在调整过程中准备用右手操作检修控制按钮使电梯下行，但由于胡维进目光集中在轿厢与井道壁间隙中，造成误操作，把下行按钮当上行按钮操作，使电梯上行，上行过程中，胡维进身体与负一楼层门护脚板发生碰撞（见图3），随即身体被挤压进轿厢门头与井道壁之间（见图4），导致事故发生。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，刘绍春立即向电梯外的其他现场作业人员进行呼救，电梯外的其他现场作业人员听到呼救后，迅速拨通了119，120急救电话，并通知岳阳台菱电梯有限公司现场安全员李银元和安装队队长崔文星，同时岳阳台菱电梯有限公司立即启动应急救援预案，按应急救援程序实施救援。救出挤压人员进行现场施救，配合120医护人员将受伤人员送至岳阳市人民医院进行抢救，19时30分，胡维进因胸廓挤压经抢救无效死亡。
（三）善后处置情况
事故发生后，市、区各级领导高度重视，相关部门领导第一时间赶赴现场指挥调度，部署事故救援，指导事故善后处置工作。2022年3月5日，岳阳台菱电梯有限公司与死者家属达成胡维进死亡赔偿协议，共计赔偿死者家属135万元。
事故善后处置过程科学有效、迅速及时，未造成社会不良影响。
三、事故原因分析
（一）直接原因
胡维进未遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，违反公司《电梯试车安全规定》第十条要求，在试车进行调整工作前未切断主电源或断开安全开关；在进行慢车运行调试时，对作业现场存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄，在操作电梯慢车运行时，目光没有注视检修操作按钮，仅凭经验操作电梯检修操作按钮上下行，导致误操作。
（二）间接原因
1、岳阳台菱电梯有限公司落实安全生产主体责任不到位，对从业人员的安全生产教育和培训流于形式，未针对公司电梯安装调试的行业特点开展三级安全教育培训，从业人员的入场安全教育考试内容为建筑施工、电焊工等内容，无一题涉及电梯安装调试安全生产规章制度和操作规程的内容；未建立健全安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现从业人员在进行电梯安装调试慢车运行时没有切断主电源或断开安全开关的违规行为。
2、经开区市场监督管理局未按照《特种设备安全监察条例》（国务院令373号）第四条和《湖南省电梯安全监督管理办法》第四条，对电梯安装单位岳阳台菱电梯有限公司安装过程进行监督管理。
四、事故性质认定
事故调查组调查认定，新妇幼保健院项目工地“3·04”事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
胡维进违反公司电梯安装作业操作规程，安全意识淡薄，是导致本次事故发生的主要原因，鉴于其已经在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）对相关责任人员的处理建议
1、刘绍春，男，群众，岳阳台菱电梯有限公司电梯安装从业人员，与胡维进一道开展电梯安装调试作业，对台菱公司电梯安装调式作业的安全生产规章制度和操作规程不熟悉，作业时违反公司《电梯试车安全规定》第十条进行安装调式作业，对事故发生负有直接责任，建议由岳阳台菱电梯有限公司给予开除。
2、崔文星，男，群众，岳阳台菱电梯有限公司电梯安装队队长，教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，现场作业安全管理及风险辨识不到位，对事故发生负有直接责任，建议由岳阳台菱电梯有限公司按照内部管理规定给予处理。
3、崔小磊，男，群众，岳阳台菱电梯有限公司项目经理，教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，现场作业安全管理及风险辨识不到位，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳台菱电梯有限公司按照内部管理规定给予处理。
4、杨铁虎，男，群众，岳阳台菱电梯有限公司法人，未能建立健全并落实公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促安全管理人员落实安全生产责任不到位，建议由岳阳经济技术开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款对其进行行政处罚。
5、许萍，女，中共党员，岳阳经济技术开发区市场监督管理局金凤桥所副所长，建议按照干部管理权限由相关部门给予诫勉谈话。
（三）对事故责任单位的处理建议
岳阳台菱电梯有限公司落实安全生产主体责任不到位，教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对从业人员的安全生产教育和培训流于形式，未针对公司电梯安装调试的行业特点开展三级安全教育培训；没有建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有按照安全风险分级采取相应的管控措施，没有采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，建议由岳阳经济技术开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1、由岳阳经济技术开发区安委会对岳阳经济技术开发区市场监管局、金凤桥管理处、市场监管局金凤桥所主要负责人进行约谈，报市安委办备案。
2、由岳阳经济技术开发区安委办对岳阳市妇幼华兴建设有限责任公司、岳阳台菱电梯有限公司主要负责人进行约谈，报市安委办备案。
六、事故防范整改措施建议
(一)岳阳台菱电梯有限公司及有关单位要深刻吸取本次事故教训，对照相关法律法规严格落实企业安全生产主体责任。要建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并有针对性地组织开展安全教育培训考核工作，严格督促公司从业人员落实各项安全生产规章制度和作业安全规程，强化作业现场安全管理，及时制止和纠正从业人员在生产作业过程中的违反操作规程的行为，切实提高从业人员的安全意识，要完善本单位各类电梯安装作业安全技术交底，加强对电梯安装施工现场的安全管控，及时排查消除各类事故隐患，杜绝类似事故发生。
（二）金凤桥管理处要落实属地监管责任，进一步加强属地内企业安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，及时检查发现并排除生产安全事故隐患。
（三）岳阳经济技术开发区市场监管局要进一步树牢安全发展理念，按照“三管三必须”的要求和有关法律法规规定、国家有关技术规范要求及部门职责职能，加强在建施工项目范围内的电梯安装施工现场和电梯安装质量的监督检查，督促指导企业强化安全生产管理。
岳阳新妇幼保健院项目
工地“3•04”机械伤害事故调组
2022年4月22日