2015年6月13日22时24分，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司事业六部脱墨浆碎浆线在输送浆板过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，2015年6月17日，经市人民政府批准，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、岳阳楼区人民政府组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理意见和事故防范措施的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
1、岳阳林纸股份有限公司
岳阳纸业股份有限公司成立于2000年9月28日，前身是1958年成立的岳阳造纸厂，2011年更名为岳阳林纸股份有限公司。注册地址：岳阳市岳阳楼区城陵矶光明路，《企业法人营业执照》注册号：430000000005066（3-3）N，公司类型：上市股份有限公司，法人代表：黄欣，注册资金104315万元。经营范围及方式：纸浆、机制纸的制造、销售及对泰格林纸集团股份有限公司及其子公司的水、电、汽的供应。经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家规定公司经营和国家禁止进口的商品及技术除外）；经营进料加工和“三来一补”业务。
2、岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司
岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司是岳阳林纸股份有限公司的生产基地，位于岳阳市岳阳楼区城陵矶光明路，主要从事文化用纸的生产、销售。主导产品有精制轻量涂布纸（LWC）、颜料整饰胶版纸、彩印超级压光纸、轻型印刷纸等多个系列30多个品种。
3、岳阳市福邦劳务服务有限公司
岳阳市福邦劳务服务有限公司成立于2008年7月25日，住所：岳阳市梅溪乡滨湖村林场组，法定代表人：曾仁帮，公司《企业法人营业执照》注册号：43060000043623，公司类型：有限责任公司，注册资本：300000元整，经营范围：仓储理货、装卸搬运(依法须经批准的项目，经相关单位批准后方可开展经营)。有效期：2008年7月25日至2018年7月24日。
（二）合同签订情况
2014年7月1日，岳阳林纸股份有限公司（甲方）与岳阳市福邦劳务服务有限公司（乙方）签订了《车间生产辅助业务承包合同》，该合同规定：甲方将造纸事业六部新系统（一、二号线）碎浆板剪铁丝、生产辅助工、化学品倒料工、卸废纸业务外包给乙方，期限为2014年7月1日至2015年6月30日。同时，岳阳林纸股份有限公司（甲方）与岳阳市福邦劳务服务有限公司（乙方）签订了《装卸搬运安全合同》，《装卸搬运安全合同》作为《车间生产辅助业务承包合同》的附件，与之具有同等法律效力，并与主合同同时生效、终止。该合同规定：甲方认真贯彻落实国家有关法律、法规、标准及甲方公司安全生产规章制度；向乙方明确作业区的范围、危险点源及安全技术交底，并有书面记录；为乙方提供项目合同中规定的安全作业条件。乙方是本项目的安全生产责任主体，对项目的安全生产工作全面负责,乙方健全安全组织机构，建立安全生产责任制，制定健全的安全生产规章制度，制定安全生产事故应急救援预案，配备必要的安全生产管理人员和劳动保护用品，严格执行甲方相关的规章制度。
（三）事业六部脱墨浆碎浆线基本情况及安全监管情况
事业六部脱墨浆碎浆线基本情况：造纸事业六部有两台年产各20万吨的办公复印纸纸机，一台以商品浆板为主要原料生产高档静电复印纸，另一台为以废纸脱墨浆为主要原料生产环保型复印纸和SC纸。事故发生地点为脱墨浆碎浆线车间长线链板输送机的水平段与倾斜段连接处。该车间有两台链板输送机输送浆板，分别是BFW1400×38.8M22°（长线）和BFW1400×30.3M22°（短线），长短线链板机宽均为1400MM，输送速度0—12M每分钟，链板机运行及现场作业方式：叉车将浆板放在链板机水平段上，现场作业人员将捆扎浆板的铁丝剪去，浆板向链板机水平段和倾斜段连接处运行，到达后通过连接处的转动圆轴将浆板传至倾斜段的链板上。
安全监管情况：岳阳林纸股份有限公司安全教育培训不到位，岳阳林纸股份有限公司未严格落实相关法律法规规定和公司《安全培训教育管理规定》的要求，2015年没有定期组织对劳务外包人员进行安全教育，未认真落实对劳务外包人员的安全教育工作，对劳务公司人员的安全培训偏重对国家法律法规、公司制度的学习和笔试，而对作业人员现场操作技能培训少，对紧急情况下的应急措施培训和劳务人员的持续安全教育不到位。对作业现场机械伤害的隐患排查时未对链板机的传动装置的机械伤害进行识别，对一些习惯性违章视而不见。岳阳市福邦劳务服务有限公司未建立安全生产责任制，未制定公司劳务人员岗位安全生产操作规程，未建立隐患排查制度，未按照有关法律法规要求配备安全生产管理人员。
二、事故发生经过及应急救援情况
2015年6月13日晚上，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司造纸事业六部脱墨浆碎浆线正在进行生产，当班班组为事业六部甲班。其中碎浆车间内共有七人：两名叉车司机、碎浆链板机短线一人、碎浆链板机长线三人（罗忠福、曾树华，刘新）、碎浆线操作员温艳平。除温艳平属于岳阳林纸股份有限公司员工外，其余六人都是福邦劳务有限公司的劳务人员。22点20分，短线链板机的浆板被卡住，操作员温艳平离开操作室，爬上短线链板机平台用钢棍撬浆板。当温艳平正在处理短线链板机卡浆板故障时，碎浆链板机长线的水平段和倾斜段连接处也出现卡浆板的情况，22点24分，刘新在长线链板机未关机的情况下，爬上了链板机站在链板上用双手去推卡住的浆板，在推的过程中，链板机链板上的链钉挂住了她的左裤角，并继续运行将其下半身卷入了水平段和倾斜段连接部位的转动圆轴之间。剪铁丝工曾树华看见后，连忙喊温艳平停机，温艳平跑回操作台停机，并马上打电话给总工长杨联、工长顾猛，并拨打了120急救电话。杨联接电话后马上与安全员何爱国、事业六部主任刘立新、设备管理员朱年声等人员联系。22点40分，急救车和事业六部管理人员赶到了事故现场，同时设备维修班人员用电焊将链板机切割开，将刘新被从链板机上抬出并送往市一医院抢救， 23时30分，刘新因伤势过重抢救无效死亡。对死者刘新的赔偿目前正按工伤保险理赔的程序进行。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
岳阳市福邦劳务服务有限公司员工刘新违反安全管理规定，违规在长线链板机未停机的情况下，爬上链板处理被卡住的浆板，造成其被卷入运转中的机器内，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、岳阳林纸股份有限公司现场安全管理不到位，现场负责管理劳务人员的员工温艳平在事故发生时，未在操作室控制岗位，而在碎浆线短线处理故障，未能及时发现并制止刘新的违章行为。
2、岳阳林纸股份有限公司安全教育培训不到位，岳阳林纸股份有限公司未严格落实相关法律法规规定和公司《安全培训教育管理规定》的要求，2015年没有定期组织对劳务外包人员进行安全教育，未认真落实对劳务外包人员的安全教育工作，导致作业人员安全意识淡薄，对岗位危险性认识不足，违章作业。
3、岳阳林纸股份有限公司隐患排查治理不到位，脱墨浆碎浆线链板机未在水平段和倾斜段连接处危险部位设置防护装置，不符合《造纸工业企业安全技术规程》3.2.3的要求，存在机械伤害安全隐患，但是未对隐患进行排查治理。
4、岳阳市福邦劳务服务有限公司安全管理混乱，未建立安全生产责任制，未按要求配备安全生产管理人员，未制定公司劳务人员岗位安全生产操作规程，未督促作业人员严格执行岳阳林纸股份有限公司制订的《脱墨浆打浆板岗位作业指导书和安全操作规程》等安全生产规章制度，作业人员安全意识淡薄，违章作业导致伤害发生。
5、岳阳市福邦劳务服务有限公司未建立隐患排查制度，日常巡查中有发现员工经常违章在运转中的链板机上作业，但是未采取措施消除事故隐患。
（三）事故性质
经调查分析认定：岳阳林纸股份有限公司“6.13”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
（一）不予追究责任人员
刘新，女，50岁，岳阳市福邦劳务服务有限公司员工，负责本公司劳务人员现场安全工作，违反岳阳林纸股份有限公司制订的《脱墨浆打浆板岗位作业指导书和安全操作规程》，在链板机没有停止运行的情况下，自行爬上链板处理故障导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）追究责任人员
1、刘立新，男，47岁，中共党员，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司总经理助理兼事业六部主任，安全生产第一责任人，对劳务外包人员的安全教育培训工作落实不到位，对碎浆线链板机未安装防护装置，存在机械伤害危险的安全隐患未组织排查整治，对事故的发生负领导责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予处分与经济处罚。
2、张林，男，46岁，中共党员，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司安环保卫部副经理，负责岳阳分公司安全教育培训、安全生产监管工作，对劳务外包人员的安全教育培训工作落实不到位，对作业现场安全检查不到位，对碎浆线链板机未安装防护装置，存在机械伤害危险的安全隐患未及时进行排查整治，对事故的发生负领导责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予处分与经济处罚。
3、姚晟阳，男，39岁，中共党员，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司安环保卫部安全科长，负责岳阳分公司的现场安全生产管理工作，协助管理外包劳务人员安全培训、考核工作。对劳务外包人员的安全教育培训工作落实不到位，对作业现场安全检查不到位，对碎浆线链板机未安装防护装置，存在机械伤害危险的安全隐患未及时进行排查整治，对事故的发生负领导责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予处分与经济处罚。
4、何爱国，男，60岁，群众，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司事业六部安全员，负责事业六部的三级教育培训、安全管理工作，对劳务外包人员的安全教育培训工作落实不到位，对作业现场安全检查不到位，对碎浆线链板机未安装防护装置，存在机械伤害危险的安全隐患未及时排查整治，对事故的发生负重要责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予处分与经济处罚。
5、杨联，男，43岁，中共预备党员，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司事业六部打浆总工长，主持负责本工段的安全工作，对本工段劳务外包人员违章行为未及时发现并采取相应措施处理，对事故的发生负有重要责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予处分与经济处罚。
6、刘坤，男，27岁，群众，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司事业六部甲班班长，负责甲班当班工作的安全生产工作，未尽到安全管理职责，对事业六部脱墨浆碎浆车间的安全管理不到位，未能及时发现和制止刘新的违章行为，对事故的发生负有重要责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予处分与经济处罚。
7、温艳平,女，30岁，群众，岳阳林纸股份有限公司岳阳分公司事业六部脱墨浆碎浆线甲班操作员，事故发生时未在操作室岗位，未能及时发现并制止刘新的违章作业行为，对事故发生负有重要责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予处分与经济处罚。
8、张浩，男，53岁，中共党员，岳阳市福邦劳务服务有限公司股东，负责公司安全生产工作，督促作业人员严格遵守本公司及岳阳林纸股份有限公司安全生产规章制度不力，未能及时发现并消除作业过程中存在的安全隐患，对事故的发生负有重要责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据企业内部规定给予相应处罚。
9、曾仁帮，男，49岁，群众，岳阳市福邦劳务服务有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，督促落实公司各级人员的安全生产责任制不力，对事故的发生负领导责任，建议由岳阳林纸股份有限公司依据内部规定给予相应处罚。
（三）对责任单位的处理意见
依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由市安监局对岳阳林纸股份有限公司给予20万元以上50万元以下罚款的行政处罚；建议由市安监局对岳阳市福邦劳务服务有限公司给予20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。责成岳阳林纸股份有限公司解除与岳阳市福邦劳务服务有限公司的承包合同。
五、事故防范措施和建议
（一）岳阳林纸股份有限公司要切实落实安全生产责任制，明确各岗位的工作职责和相应的安全生产职责，抓好作业现场安全管理工作，督促劳务外包人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违章作业。
（二）岳阳林纸股份有限公司要加强对劳务外包人员的安全教育培训工作，定期组织对其进行安全教育，提高劳务外包人员的安全意识，培养其遵章守纪的良好习惯。
（三）岳阳林纸股份有限公司要深刻吸取事件教训，举一反三，根据本单位的经营特点、风险分布、危害因素种类等情况，认真开展安全生产检查，及时发现并消除事故隐患。
（四）岳阳市福邦劳务服务有限公司要建立安全生产责任制,加强对作业人员的安全管理，督促本公司人员严格执行本公司的安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违章作业。
（五）岳阳市福邦劳务服务有限公司要建立健全生产安全事故隐患排查制度，及时发现并消除事故隐患。
岳阳林纸股份有限公司“6·13”机械伤害事故调查组
责任编辑：安监局