岳市安办〔2017〕16号
岳阳市人民政府安全生产委员会办公室
关于对2016年度一般生产安全事故挂牌
督办情况的通报
各县市区人民政府，岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区、屈原管理区：
根据《岳阳市一般生产安全事故查处挂牌督办办法》（岳市安〔2011〕4号）的要求，2016年度，市安委办分别对岳阳县、临湘市、岳阳楼区发生的4起一般生产安全事故进行了挂牌督办，但从督办情况来看，个别地区存在着事故调查报告格式不规范、调查工作时效进展缓慢、调查报告质量不高、事故原因分析不到位、责任追究力度不强等问题。现将有关情况通报如下：
一、事故基本情况及挂牌督办时间
（一）2016年5月22日8时，岳阳县一装载砂石的“三无”运输船舶在行驶至岳阳县东洞庭湖水域新墙河入口处时，因船舶柴油耗尽失去动力，船上2名人员到船舱底部加油，在风浪影响下船舶侧翻，造成2人死亡。市安委办于2016年5月25日对该起事故下发了督办通知书。
（二）2016年8月14日8时30分，岳阳县岳阳市铭基矿业有限公司在进行爆破作业安装雷管、炸药时，采石场第三级台阶部分坍方，造成2人死亡。市安委办于2016年8月19日对该起事故下发了督办通知书。
（三）2016年8月26日5时，位于岳阳楼区郭镇乡的岳阳岳龙建材有限公司成品车间窑室顶部突发塌陷，造成1人死亡。市安委办于2016年8月30日对该起事故下发了督办通知书。
（四）2016年9月25日13时50分，临湘市詹桥镇印石村临湘市詹桥镇正隆花炮厂亮珠生产线发生一起爆炸事故，造成1人死亡。市安委办于2016年9月29日对该起事故下发了督办通知书。
二、事故调查及落实督办要求方面存在的问题
2016年市安委办督办的四起事故中，岳阳县人民政府组织调查的2起事故在法定期限内完成事故调查报告，并按要求及时送市安委办审核，市安委办对岳阳县2起事故分别进行了审核批复。临湘市人民政府、岳阳楼区人民政府对市安委办督办的事故调查处理未按要求进行落实。从对事故的督办情况及2016年对各县市区事故调查督导检查情况来看，都存在一些需要进一步改进和加强的地方，主要有以下四个方面的问题：
（一）事故调查报告的格式方面：部分县市区的事故调查报告格式不规范，不统一。没有按《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关要求对事故发生单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故发生的原因和事故性质、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议、事故防范和整改措施等情况逐一进行描述。有的事故的经过描述不全面，不具体，甚至关键部分缺失；有的事故造成的人员伤亡和直接经济损失方面没有进入报告；有的事故救援情况没有描述，或简单的一句话带过；有的没有事故调查的技术报告和管理报告；有的事故调查组成员没有在事故调查报告上签名。
（二）事故调查取证方面：事故调查组在事故调查过程中应当依据实事求是的原则，相关材料的收集、询问笔录的制作等调查取证工作是事故调查工作的重要环节，是事故责任认定和对责任单位和责任人处理的依据。但从督办的几起事故调查情况来看，企业基本情况的资料、询问笔录对责任单位和责任人违法事实证明的有效性、违法事实及责任追究的法律依据等方面取证存在缺失或漏洞的情况较多。
（三）事故原因分析方面：原因分析不到位或不准确的问题比较突出。直接原因分析没有从人的不安全行为和物的不安全状态进行分析，存在片面性和单一性；间接原因分析不全面、不准确、不到位，或轻描淡写，或不加深究放过不提，或没有和直接原因结合起来分析的情况都不同程度的存在。
（四）落实督办要求方面：落实《岳阳市一般生产安全事故查处挂牌督办办法》的相关要求不到位。临湘市、岳阳楼区人民政府在研究决定批复事故调查报告前，没有向市安委办报送事故调查处理报告。临湘市、岳阳楼区人民政府对事故调查和督办要求无故拖延，未按《岳阳市一般生产安全事故查处挂牌督办办法》的要求，将市安委办督办的两起事故调查报告报送市安委办审核。特别是在市安委办多次衔接的情况下，仍然无动于衷，截止该通报时，市安委办仍未收到两地报送的事故调查报告及事故调查处理情况。
三、事故调查及挂牌督办工作要求
（一）提高对一般事故查处挂牌督办工作重要性的认识。《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）明确提出建立事故查处挂牌督办制度，实行更加严格的考核和责任追究，强化了事故查处在强化安全监管中的重要作用。《关于推进安全生产领域改革发展的意见》也要求充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，建立事故暴露问题整改督办制度。各县市区要根据市委市政府主要领导关于“控制一般事故、遏制较大事故、杜绝重特大事故”的要求，切实加强组织领导，提高对一般事故查处挂牌督办工作重要性的认识、严格落实一般事故查处挂牌督办工作责任、及时组织协调解决一般事故查处中遇到的困难和问题，确保一般事故调查工作规范化、有序化。
（二）规范一般事故调查组织工作。要加强对事故调查工作的统一领导，健全和完善事故调查各项工作制度，明确工作职责，确保调查工作的科学性、规范性、时效性。要严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，及时准确地查清事故经过和事故损失，客观科学判定事故原因和事故性质，依法依规认定和追究事故责任，认真全面总结事故教训，提出有针对性的整改措施。
（三）健全完善一般事故查处挂牌督办情况沟通机制。一般事故挂牌督办期间，有关县市区安委办要加强与市安委办的工作沟通，及时报告事故调查进展情况。事故调查报告初稿形成后，要及时向市安委办进行书面或者当面汇报沟通，重点汇报事故发生经过、事故原因和定性分析、法律法规适用、有关责任人员和责任单位的责任追究、整改措施建议等情况。事故调查组要按照市安委办提出的意见和建议对有关事项进行补充和调查，对事故调查报告进行修改完善后正式报市安委办，经市安委办审阅同意后，按程序批复结案。市安委办将对一般生产安全事故挂牌督办工作纳入市政府对县市区安全生产目标管理考核范围。对未按规定落实的，由市安委办给予通报批评；对事故调查和督办要求无故拖延、敷衍塞责、弄虚作假的，依法依纪追究相关人员责任。
（四）切实提高一般事故调查工作时效和事故调查报告质量。各县市区要健全完善事故调查组成员单位之间的协作配合机制，统筹推进一般事故调查各个阶段工作，确保在规定时效内提交事故调查报告。逾期未提交事故调查报告的，要向市安委办做出书面说明。事故调查报告要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求拟写文本格式，同时要按《企业职工伤亡事故调查分析规则》的规定，切实提高调查报告的质量。
（五）加强一般事故调查工作培训指导和总结分析。各县市区要加强一般事故调查工作业务培训，通过专家讲座、专题研讨、定期培训等多种方式，着力培养相关人员对法律法规条文的学习理解能力、对事故和违法行为的调查取证和分析判断能力、对行政执法文书的制作运用能力，不断提高事故调查工作的质量和水平。
岳阳市人民政府安全生产委员会办公室
2017年4月26日