各市州医疗保障局、相关单位:
按照国家医保局《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔2019〕73号)要求,为切实做好国家谈判药品的落地工作,结合我省实际,保障重大疾病及罕见病患者的用药需求,经研究决定,将部分药品新增纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围,现就有关事项通知如下:
一、 纳入品种情况
按照治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,治疗周期长的治疗性药品的纳入原则,经企业申请、专家咨询确定,将31个药品(见附件)纳入我省特药使用管理范围,执行国家规定的医保支付标准和限定支付范围。
二、待遇标准和结算方式
新纳入特药使用管理范围的药品执行湘人社发〔2018〕43号《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》规定的管理要求、待遇标准和结算方式。
注射用伊米苷酶(治疗戈谢病的药物)和注射用阿糖苷酶α(治疗庞贝病的药物)参照我省医保乙类药品消化期管理范围,纳入医保特药管理,在特定的特药药店和医疗机构门诊按规定使用,按70%的比例报销,在医保年度支付限额内纳入基本医疗保险基金支付范围。在此基础上的个人药品费用负担,纳入大病保险基金支付范围,按大病保险政策规定支付。国家医保政策对戈谢病、庞贝病等罕见病有新规定时,执行国家医保政策规定。
三、工作要求
(一)本通知执行日期自2020年4月1日至2021年12月31日。参保患者在执行时间之前发生的药品费用不进行待遇追补。
(二)省局与此次新纳入特药的药品生产企业或国内一级代理企业签订了管理服务协议,各地不再单独签订。
(三)各地要严格按照本通知规定的特药限定支付范围和医保支付标准支付特药费用,不得任意扩大或调整。
(四)各地要组织此次新纳入特药范围的药品生产企业在当地协议药店中按照信誉良好、管理规范、基础设施完备的要求由企业自主选择确定配送供应药店。各地要加强对特药药店的监督管理,保障药品供应,保障药品质量,保障特药服务。
(五)各地要进一步优化特药审核流程,简化申请材料,除身份证(社会保障卡)、疾病证明书外,其它相关医疗文书依据临床诊疗规范,提供能证明疾病及病情程度的相关资料即可。
(六)各地要在3月底前切实做好此次新纳入特药品种的系统维护、药品匹配和匹配审核工作,保障参保患者特药待遇的按时享受,省局不组织统一维护。
附件:《新增纳入我省特药使用管理范围药品信息表》
新增纳入我省特药使用管理范围药品信息表
湖南省医疗保障局
2020年2月25日