岳市卫发 [2013]126号
关于做好2014年新型农村合作医疗工作的指导意见
各县（市）区卫生局、财政局：
2014年,我市新农合农民个人筹资为60元，为进一步加强新型农村合作医疗工作的管理，统筹全市新农合相关政策，努力提高新农合制度保障水平，切实发挥新农合基金运行效益，让参合农民得到更多实惠。按照上级政策精神，结合我市实际，现就做好2014年新型农村合作医疗工作的有关事宜提出如下指导性意见：
一、总体目标
我市2014年新农合工作继续认真贯彻深化医药卫生体制改革有关“保基本、强基层、建机制”的要求，坚持以大病统筹为主兼顾门诊的原则，完善运行补偿机制，提高报销比例，着力解决参合农民常见病、多发病的基本医疗保障问题。落实农村重大疾病的补偿政策。统筹省、市级新农合报销政策，促进参合收益的公平、公正。积极探索与具有资质的商业保险机构合作开展意外伤害、大病补充保险、省外异地审核补偿承办等的试点。全市新农合平均实际住院补偿率力争达到65%以上，其中统筹地区政策范围内住院补偿率力争达到75%以上。
二、合理分配基金使用
根据各级有关新农合政策调整的要求，2014年度住院统筹基金所占比例原则上应占年度基金总额的80%左右，门诊统筹基金原则上可按年度基金总额的20%左右分配。有条件的地区可根据乡、村门诊就医病员流向的实际，按乡级8元、村级4元的标准预算安排一般诊疗费补助基金。同时，各统筹地区可根据大病救治工作的需要，按规定的标准设立大病筛查基金，用于对农村重大疾病的筛查，强化对农村重大疾病的早发现、早诊断和早治疗，减少大病因病情耽搁所致的后期支出费用，减轻基金负担。各地要合理调控新农合基金的年度结余和累计结余，原则上当年统筹基金结余控制在10%左右，历年统筹基金结余不超过当年统筹基金总额的20%。年度或累计结余较多的县市区，可结合实际在当年底对高费用段的大病进行二次补偿。
三、统筹新农合报销政策
根据省卫生厅全省全面实施省、市级新农合定点医院医疗费用及时结报的实际，为进一步促进新农合补偿受益的公平、公正，2014年推行以市州为单位统筹省、市级新农合定点医疗机构补偿政策。全市参合农民年度住院补偿封顶线为15万元。省、市、县、乡新农合定点医疗机构起付线标准原则上分别为1000元、800元、500元、200元，个别住院率、次均住院费用及病员分布结构特殊的地区可结合实际作适当调整。全市新农合定点医疗机构可报费用比例为90%。省、市、县、乡新农合定点医疗机构住院补偿比例原则上为50%、60%、75%、85%，有条件的地区可探索分段补偿机制。
四、调整扩大可报销范围
严格落实省厅文件精神，将大型特殊设备住院检查项目（如CT、MR、彩超、各类造影、减影等），各类国产无法替代的进口特殊手术耗材按一定比例纳入报销范围。国家基本药物品种和我省增补的基药品种全部纳入各级定点医疗机构新农合补偿范围；已纳入全省药品统一招标采购范围的药物品种应全部纳入县以上定点医疗机构的新农合补偿范围，其他目录外的药物品种可根据临床使用需求按30%的比例纳入新农合报销范围。各地要严格控制目录外药物品种的使用比例，省、市、县级新农合定点医疗机构目录外药物品种费用占药品总费用的比例分别不得高于30%、20%、10%。各地要根据报销范围调整扩大的实际，建立相应的费用指标目标管理考核机制。
五、加强农村重大疾病救治保障力度
在落实好儿童先心脏、白血病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等重大疾病救治保障的基础上，继续扩大保障范围，将肺癌、胃癌、晚期血吸虫病（已享受国家免费治疗项目的不纳入）等疾病列入大病救治范畴，并将规定报销比例提高到80%。同时，加强与民政医疗救助制度的协调配合，及时结算支付定点救治医院的医疗垫付资金，认真加强农村重大疾病救治信息的统计报送工作。
六、落实好农村两免优惠政策
进一步落实好农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免优惠政策，根据省厅文件的总体原则，调整优化实施方案和操作程序，强化住院分娩单病种费用控制和总额费用包干制度的落实，严格控制服务包外自付费用比例，建立完善费用超标考核奖惩机制。切实落实好相关政策宣传及住院分娩费用和补助公示。同时，继续落实好农村五保户对象在县乡定点医疗机构住院的基本医疗费用全免优惠政策。五保户县乡住院新农合补助比例原则上不低于75%，补助后的医疗费用从农村医疗救助资金中统筹解决。农村五保对象住院治疗时需持《合作医疗证》、《五保证》及规定的其他相关材料办理门诊或住院手续，原则上应选择户口所在地，确需转诊县级医疗机构就诊的，按转诊有关规定执行。
七、进一步推行支付方式改革
各地要按照保基本、强基层、建机制的医改总体原则，在认真总结原有支付方式改革的成功经验上，不断健全和完善新农合乡镇卫生院“限费医疗”付费机制，合理确定补偿模式。进一步推行总额预付、按病种付费等多种形式的支付方式改革。乡镇卫生院可根据其服务人口及服务能力实行新农合补助总额预付制；各地同时要紧密结合医疗服务临床路径管理，确定实行按病种付费的病种和费用定额包干的标准，要通过支付方式的调整完善，促进医疗卫生机构规范管理和服务，控制医疗费用的不合理增长，维护参合农民的利益。
八、完善新农合门诊统筹补偿政策
各县市区要进一步调整优化普通门诊统筹补偿方案，健全完善相关配套管理制度，规范门诊统筹审核补偿的流程，强化门诊医疗服务行为的监管，建立完善乡、村一般诊疗费补偿机制，落实门诊人次目标管理和门诊补助总额控制。切实规范慢性疾病补偿的病种范围及病情的鉴定标准和程序，严格执行补偿标准和费用报销审核程序，积极引导农民大病门诊在基层就医解决，促进基层卫生资源的合理使用。同时，普通门诊统筹在坚持按比例补助的前提下，可探索引入家庭门诊账户管理机制，其按年度规定门诊筹资标准未使用完的额度，允许跨年度结转使用，以避免造成年底门诊突击性看病拿药导致基金浪费的情况。
九、积极探索商业保险参与新农合委托经办服务
各地要积极贯彻国家有关推进商业保险机构参与新农合经办服务的政策，找准合作的切入点，充分发挥和利用商业保险机构的网络和查勘优势，在意外伤害、省外就医、大病补充保险等方面开展委托经办服务的合作。委托经办工作要坚持有利于提高基金运行效益和百姓公平受益，有利于基金安全和风险控制，有利于节约行政成本。要按照“保本微利”的原则，合理确定商业保险机构参与新农合经办服务的管理经费成本和保费额度，其当年度保费额度不得高于上年度实际补助支出，同时要规范委托经办服务的竞争性招标机制和流程，加强对商业保险参与新农合委托经办服务的有效监管，确保基金安全。要合理确定商业保险机构参与新农合经办服务的筹资标准和基金规模，科学制定报销方案。要严格规范商业保险机构新农合业务管理，建立基金风险共担机制。同时要加强与医疗救助制度的衔接，通过各项制度保障的叠加，有效避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出。
岳阳市卫生局 岳阳市财政局
岳阳市卫生局办公室 2013年10月10日印发
（共印45份）