国卫办基层函〔2018〕562 号
河北省、山西省、内蒙古自治区、辽宁省、吉林省、黑龙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广西壮族自治区、海南省、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区卫生计生委，医管中心、人发中心：
为进一步贯彻原国家卫生计生委、国务院扶贫办等部门《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)，做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，我委制定了《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》。现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
国家卫生健康委员会
2018年7月12日
（信息公开形式：主动公开）
建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案
为深入贯彻党的十九大精神及中共中央、国务院关于脱贫攻坚有关决策部署，落实原国家卫生计生委、国务院扶贫办等部门《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)要求，制定本方案。
一、工作目标
2018年至2020年，对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签，重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。有条件的地区，可结合实际探索扩大贫困人口家庭医生签约服务慢病管理范围。
二、工作机制
（一）明确签约服务对象与范围。各地卫生计生行政部门要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，为贫困人口优先提供家庭医生签约服务，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。
（二）明确签约服务提供主体。贫困人口家庭医生签约服务工作主要由乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，采取家庭医生团队形式提供。要充分发挥乡镇（街道）残疾人专员、驻村扶贫工作队等在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。积极引导县级及以上医疗机构医务人员加入家庭医生团队，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。
（三）优化服务分工与流程。明确家庭医生签约团队内部职责分工，加强合作，形成合力。乡村医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。乡镇卫生院要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障。鼓励县级医院医生加入签约医生团队，为家庭医生提供技术支持。加强县级医院与家庭医生团队的协作，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。县级及以上医院要指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源，拓宽患者上转渠道。
三、工作重点
（一）规范履约，做实做细签约服务各项任务。家庭医生团队要依据协议约定，签约一人，履约一人，做实一人，为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本，兜底线”的原则，积极做好贫困人口慢病筛查，并对高危人群和慢病患者实行分类管理。鼓励有条件的地区结合实际针对贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。
（二）分类指导，做好慢病患者健康管理。
1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。
2.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。
3.结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
4.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者，应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案，并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者，每年至少4次随访，每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门。
5.其他慢病。针对患有其他慢病的签约贫困人口，结合服务能力和条件，参照国家和地方文件规范提供相应的医疗卫生服务。根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排一次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。
（三）密切联系，加强健康教育和政策宣传。家庭医生团队要加强对签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、互联网等媒介，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。
四、保障措施
（一）加强组织领导。国家卫生健康委负责组织推进，委医疗管理服务指导中心负责技术支持和指导。各地要按照中央统筹、省（区、市）负总责、市（地）县抓落实的工作体制，加强组织领导，将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制，明确并落实部门责任。各地相关部门要细化职责分工，加强沟通协作，形成工作合力。
（二）制定实施方案。各地要按照本方案要求，结合实际制订实施方案，细化工作任务，明确时间节点和工作要求。要精心组织实施贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配等，确保家庭医生签约服务工作落实到位。
（三）落实保障政策。各地要明确签约服务费标准，签约服务费中需签约居民个人承担的部分，要明确补偿渠道，适当减轻贫困人口经济负担，提高其签约积极性。要积极协调相关部门，充分发挥医保资金的杠杆作用，实行差异化的医保支付政策，通过降低起付线、连续计算起付线、提高转诊住院报销比例等措施，引导签约贫困人口到基层就诊，降低贫困人口慢病患者负担。对报销后自付费用仍有困难的患者，要及时落实相关救助政策。合理调配资源，保证贫困人口慢病签约患者的用药需求，加快完善基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接，在“合理、安全、有效”的前提下，对病情稳定、依从性较好的贫困人口慢病签约患者，可酌情延长单次配药量。对下转的患者，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方。
（四）加强信息管理。中国人口与发展研究中心负责贫困人口慢病家庭医生签约服务信息数据的监测和管理工作。各地要加强贫困人口签约对象数据信息的动态管理，指定专人负责上报辖区内贫困人口家庭医生签约服务相关信息（全国健康扶贫动态管理系统）。鼓励各地利用信息技术加快签约服务智能化应用，搭建家庭医生与签约贫困人口在线交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期向签约贫困人口精准推送健康教育资讯。
（五）完善绩效考核。各地要将贫困人口家庭医生签约服务工作纳入绩效考核评价范围，定期组织考核，考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。
（六）做好宣传引导。各地要通过多种形式广泛宣传贫困人口家庭医生签约服务有关政策，提高群众知晓率。要及时总结地方经验，推广典型做法，充分发挥示范和引导作用。要注重宣传贫困人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例，努力营造全社会关注、支持贫困人口家庭医生签约服务的良好舆论氛围。