附件：

2025年岳阳市爱心托育托管班项目申报表

托育托管班名称：

申报单位工会： （基层单位）

推荐单位工会： （县市区总工会，市产业工会，中央、省属驻岳和市属企事业单位工会）

填表日期： 年 月 日

申报单位性质	机关□ 公有制企业□ 非公企业□ 事业单位□ 其他□
托育托管班

类型	假期托育托管 □ 校外课后托管 □	成立时间
室内场地面积	（ ）平方米	室外活动面积	（ ）平方米
托育托管规模	（ ）人	托育托管时间	（ ）天	出勤率
工作人员	教师（ ）人	看护人员（ ）人	志愿者（ ）人
是否有相对独立的固定场地	是□ 否□
是否具有安保设施、监控设备和消防设施	是□ 否□
是否建立健全各项管理制度，并做到制度上墙	是□ 否□
是否购买第三方服务	是□ 否□
是否与托育托管对象监护人签订托管协议	是□ 否□
托育托管对象是否购买人身意外伤害保险	是□ 否□
是否实施全方位安全防护措施	是□ 否□
是否制定疫情防控方案并认真落实	是□ 否□
经费来源
申报单位

工会	家长

（职工）	申报单位

行政	其他	总额
数额（元）
占比（%）
补助资金

（元）	省级工会	地市级工会	县级工会	其他
托育

托管

班情

况介

绍	（包括疫情防控、场地、师资、管理、设备设施、经费、制度、安全措施、工作成效等相关情况，1000字左右，可附页）

托

育

托

管

班

情

况

介

绍

申报单位工会女职工委员会或工会意见

盖 章

负责人签字： 年 月 日
县市区总工会、市产业工会、中央、省属驻岳企事业单位工会女职工委员会意见

盖 章

负责人签字： 年 月 日
市总工会

女职工委员会意见

盖 章

负责人签字： 年 月 日