你想了解职工医保门诊特殊病种办理的那些事儿!

来源:市医疗保障局 发布时间:2021-03-24 10:58

最近,大伙儿都很关心职工门诊特殊病种到底该怎样办理?办理以后都能享受一些什么样的待遇?

今天,我们就来唠一唠岳阳市市直职工医保门诊特殊病种那些事儿。全部都是干货哟!

 

01、职工医保哪些疾病可以申办门诊特殊病种?

市直参保职工有以下21种疾病可以申办特殊病种门诊

1.肺心病(出现右心衰者) 2.肺结核(活动期) 3.糖尿病(伴有并发症)4.中风瘫痪康复治疗5.冠心病6.慢性活动性肝炎7.再生障碍性贫血8.类风湿关节炎(活动期) 9.恶性肿瘤门诊康复治疗 10.肝硬化11.系统性红斑狼疮12.恶性肿瘤门诊放化疗13.丙肝干扰素治疗14.尿毒症透析治疗15.肾移植术后抗排异药物治疗16.精神分裂症17.帕金森氏综合症18.原发血小板减少性紫癜19.风湿性心脏病20.高血压病Ⅲ期(伴有并发症)21.肾病综合症。

 

02、市直职工医保特殊病种门诊是在哪里申办呢?需要提交什么资料?

在医疗保障事务中心驻岳阳市政务中心三楼C50号窗口、巴陵医保分中心、长炼医保分中心申办门诊特殊病种

认定需要以下这些材料:

1.2张1寸免冠照片;

2.本人社会保障卡;

3.本人在二级以上医疗机构或专科医院的住院病历(含病案首页、出院记录、入院记录并加盖医院章)、相关检查化验报告或三级医院及其以上定点医疗机构的符合所申办特殊病种条件的门诊病情诊断书(加盖医院章)、必要时需提供近期门诊病历及相关检查、化验报告等病史资料。

 

03、职工医保特殊病种门诊是随时都可以来申请办理吗?

不是,除了即时申报病种外,其它的病种都集中在每逢双月的1—20号。

即时申报的病种有这些:

1.肾移植术后抗排异药物治疗

2.恶性肿瘤门诊放化疗

3.尿毒症透析治疗

 

04、办理了职工医保门诊特殊病种后怎样报销呢?

办理了特殊病种门诊后的参保职工可在市直特殊病种门诊定点医疗机构或定点药店中自选一家定点购药,持特殊病种门诊专用病历本和社会保障卡在自选的医疗机构治疗或持定点医疗机构的处方在定点药店购药直接报销。

  

05、职工医保申办特殊病种门诊后一个月究竟能报销多少钱?

对符合特殊病种门诊认定条件的,从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。住院当月不享受特殊病种门诊待遇,住院当月已享受者次月不享受特殊门诊待遇,依此类推,若有跨月住院则两个月不享受特门待遇。各病种的待遇和享受期限给大家整理了一张表格,大家可以对照了解。

备注:“报销比例”是指按照医保《药品目录》规定比例自付后的报销比例。

序号

病种

报销限额

报销

享受

比例

期限

1

肺心病(出现右心衰者)

260元/月

80%

5年

2

肺结核(活动期)

200元/月

80%

半年

3

糖尿病

300元/月

80%

5年

4

中风瘫痪康复治疗

260元/月

80%

5年

5

冠心病

200元/月

80%

5年

6

慢性活动性肝炎

200元/月

80%

1年

7

再生障碍性贫血

300元/月

80%

5年

8

类风湿性关节炎

200元/月

80%

5年

9

恶性肿瘤门诊康复治疗

350元/月

80%

5年

10

肝硬化

300元/月

80%

5年

11

系统性红斑狼疮

200元/月

80%

5年

12

恶性肿瘤门诊放、化疗

根据三级医院提供的治疗方案确定限额

85%

1年

13

丙肝干扰素治疗

根据三级医院提供的治疗方案确定限额,但每月最高限额不超过5000元

80%

仅限1年

14

尿毒症透析治疗

根据三级医院提供的治疗方案确定限额,每月透析超过10次的患者,需报医保处备查

90%

1年

15

肾移植术后抗排异药物治疗

根据三级医院提供的治疗方案确定限额,但术后第一年限额不超过4300/月,术后一年以上限额不超过3900/月

90%

1年

16

精神分裂症

200元/月

100%

5年

17

帕金森病

200元/月

80%

5年

18

原发性血小板减少性紫癜

200元/月

80%

5年

19

风湿性心脏病

200元/月

80%

5年

20

高血压病Ⅲ期

200元/月

80%

5年

21

肾病综合症

200元/月

80%

5年

  

06、我是2016年4月申办的糖尿病特殊病种门诊,马上满五年是不是要过期了?

是的,但是您可以在到期的双月提供近期相关并发症检查资料和相关化验报告单来年审续办。说到这里,年审续办各病种所需的资料也给大家罗列一下,让大家好提前准备。

* 备注:“报销比例”是指按照医保《药品目录》规定比例自付后的。

 

病种

续办所需资料

1

肺心病

1. 近三年内胸部X线或肺CT检查报告单及心脏彩超报告单;;2. 近半年内心电图检查报告单;3.近半年肺功能检查报告单;4. 近半年血气分析报告单;5. 1张1寸彩照;6. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

2

糖尿病

1. 糖尿病并发症所致靶器官损害的相关检查报告单;  有下列检查报告单之一的:①近半年心电图和近三年心脏彩超或既往冠脉造影报告单②近三年眼底荧光素造影检查报告③近三年肌电图检查报告④近三个月内的肾功能和尿常规;2. 三个月之内的静脉血糖及糖化血红蛋白报告单;3. 1张1寸彩照;4. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

3

中风瘫痪康复治疗

1. 半年内门诊病历本(写清楚详细病情及肢体肌力评定结果并加盖公章);2. 近三年内头部CT或MRI报告单;3. 1张1寸彩照;4.  特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

4

冠心病

1. 近三年内心脏彩超或既往冠脉造影报告单;2. 近半年内心电图报告单;3. 1张1寸彩照;4. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

5

慢性活动性肝炎

1. 近半年内2次且间隔1月以上乙肝两对半及肝功能化验报告单(肝功能正常患者需提供抗病毒治疗的依据);2. 1张1寸彩照;3. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

6

再生障碍性贫血

1. 近三年内的骨髓穿刺检查报告单;2. 近三个月内血常规(含网织红细胞);3. 1张1寸彩照;4.特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

7

类风湿性关节炎

1.  近半年内类风湿因子及血沉、抗“O"化验结果;2.近三年内受累关节X线检查报告单;3. 1张1寸彩照;4.  特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

8

恶性肿瘤门诊康复治疗

1. 近五年内病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告;2. 术后五年以上须有最新影像学或病理组织报告证明有复发转移;3. 1张1寸彩照;4. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

9

肝硬化

1.  近三年内腹部B超报告单;2. 近半年内2次且间隔1月以上的肝功能报告单;3.近三个月血常规或胃镜检查报告单;4. 1张1寸彩照;5. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

10

系统性红斑狼疮

1. 近期系统性红斑狼疮并发症所致靶器官损害的相关检查报告单;  有下列检查报告单之一的:①近半年心电图和心脏彩超②近三个月血常规③近半年头部CT或MRI④近三个月肾功能和24小时尿蛋白定量检查报告单;2. 1张1寸彩照;3. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

11

恶性肿瘤门诊放、化疗

1. 需继续门诊放化疗的医院证明及具体放疗、化疗方案;2. 病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告;3. 1张1寸彩照;4. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

12

尿毒症透析治疗

1. 近半年透析治疗诊断证明及治疗方案;2. 近三个月内肾功能化验报告单;3. 1张1寸彩照;4. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

13

肾移植术后抗排异药物治疗

1. 近三个月内药物浓度检测报告单;2.近三个月内门诊病历本(写清楚病情及详细的抗排异用药方案)3. 1张1寸彩照;4. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

14

精神分裂症

1. 近半年内诊断证明(写清楚详细病情并加盖医院公章);2.  1张1寸彩照;3. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

15

帕金森综合症

1. 近三年内头部CT报告单;2.近半年内门诊病历本(写清楚详细病情及用药治疗方案)3. 1张1寸彩照;3.特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

16

原发性血小板减少性紫癜

1. 既往骨髓细胞学检查及脾脏B超报告单;2. 近三个月内两次以上血常规化验报告单;3.近三个月门诊病历本(写清楚详细病情及用药治疗方案)4. 1张1寸彩照;4.  特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

17

风湿性心脏病

1.近三年内心脏彩超报告单;2.近半年心电图检查报告单;3.1张1寸彩照; 4. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

18

高血压病Ⅲ期

1.近期高血压并发症所致靶器官损害的相关检查报告单;  有下列检查报告单之一的:①近半年内心电图和近三年内心脏彩超②近三年眼底荧光素造影检查③近三年内头部CT或MRI④近三个月内肾功能及尿常规;2. 1张1寸彩照;3. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

19

肾病综合症

1. 近半年内肾功能和24小时尿蛋白定量化验报告单;1. 1张1寸彩照;3. 特殊门诊病历本(续办必须核对患者本人)

20

肺结核

限办半年,不续办

21

丙肝干扰素治疗

限办半年,不续办

续办时间:到期双月1-20号年审

 

07、我年纪大了,想到深圳去跟子女一起住,我的特殊病种门诊该怎样享受待遇呢?

您如果长期居住在深圳,建议您办理异地安置手续,办理了异地安置以后特殊门诊也可以在安置地自选一家当地的定点医疗机构或药店购药,自费后每半年或一年凭购药发票、明细清单、用药处方、本人身份证复印件、本人银行账号到医疗保障事务中心驻岳阳市政务中心三楼C50号窗口、巴陵医保分中心、长炼医保分中心进行报销。

 

08、我有冠心病已经办理了一个特殊病种门诊,但是我还有高血压,我可以再申办一个特殊病种门诊吗?

根据岳市劳(2004)163号文件规定,患者有多种疾病并都达到特殊病种确认标准的,只能申请特殊病种目录中的一种,但是您可以根据您的用药情况更换申请病种,更换病种与初次申办特殊病种门诊流程相同。

09、你说了半天,我看你口水都说干了,我大概了解了。万一我还想到什么问题,能不能电话联系你们直接问?

当然可以

市直职工医保特门咨询电话:0730--8251724