岳医保字〔2024〕23号A1类 同意公开
对岳阳市政协九届三次会议第003号提案的答复
曾艳、翁洁、李日红委员：
首先感谢委员们对医疗保障工作的关注。你们提出的《关于推进保障罕见病患者诊治的措施，打消医患共同顾虑的提案》收悉。经研究，现就您提出的提案答复如下：
一、DIP支付方式改革工作及成效
近年来，我局围绕医保支付方式改革大局，全力贯彻落实国家、省医保支付方式改革三年行动计划，超额完成了“DIP三年行动计划”年度工作任务，至2023年底，DIP改革区域覆盖了所有县市区，符合条件的医疗机构覆盖率达到了90.81%（70%），病组覆盖率应达95.86%（80%），基金覆盖达到71.73%（50%）。
（一）做到了四个实现
一是高位推动，实现DIP改革实际付费。成立由分管副市长为组长，市医保局、市卫健委等部门主要负责人为副组长、相关单位负责人为成员的DIP工作组，2022年9月30日举行了全市DIP信息平台上线启动仪式，46家医疗机构纳入改革范围，2023年1月起实现实际付费。2023年新增医疗机构201家，2024年1月实现实际付费。
二是科学测算，实现DIP目录库本地化。建立了基金预算模型，完成了2023年度职工和居民的DIP预算（预算的总盘子为上年度实际支付额加本年度基金增长权重）。采集2020-2022三年历史病案数据共1362504条，入组病例数1235578，合格率90.68%，形成了2023年全市DIP病种目录库，总计病组5575组，其中核心病种4304组，占比达到82.83%，超过国家规范80%的标准。2023年46家运行数据合格率已经达到了99.94%。
三是精准结算，实现DIP运行规范化。2023年度全市本地住院结算人次95.55万人，其中DIP付费结算人次55.19万人次，占比57.76%，全市本地住院统筹基金支出27.78亿元，其中DIP付费基金预结算19.70亿元，DIP预结算统筹基金占全市住院统筹基金70.91%
四是协同联动，实现DIP运行监测评估常态化。开展DIP监测：对月度预结算从基本情况、运行成效，以及主要医疗机构盈亏等方面进行了详细分析，对区域内重点医疗机构及统筹区实施DIP后的运行情况进行了系统剖析。开展DIP评估：对DIP实施后的费用控制效果、患者就医体验、医疗质量等方面的情况进行系统评估。协同卫健部门将监测评估情况及时对医疗机构进行培训解析，去年共完成大型DIP普适性培训4次，点对点对医疗机构现场培训20余次。
（二）达到了三个下降
一是住院次均费用和住院床日下降。次均费用由2022年的7408.7元下降至2023年的6796.11元，降幅比例达8.27%，平均住院床日由2022年的7.24天下降至2023年的6.99天。
二是患者自负费用下降。DIP制度设计按病种分值付费计算的是患者住院治疗的医疗总费用，有效控制了过去按项目付费目录外费用过高的态势，患者自付费用明显下降，由2022年的3111.36元下降至2023年的2720.89，平均降幅比例达12.54%。统筹基金支付比例由2022年的52.44%上升至2023年的54.90%。次均费用下降和报销比例上升，参保患者个人负担降低。
三是三级医疗机构收治基层病种显著下降，分级诊疗初现成效。DIP制度设计基层病种是同城同病同价，高级别医院收治低级别医院能治疗的病例，成本相比要高很多，就会出现亏损，倒逼这样的病例下沉。2023年度我市基层病种共343组，总收治病例10.57万例，三级医疗机构收治的基层病种总病例仅1.81万例，8.76万例基层病种已经分散至各基层医疗机构。多年难以推进的分级诊疗工作正通过DIP改革得以逐步改善。
（三）完成了二个探索
一是学习借鉴，探索DIP监管专业化。2023年组织全市医保系统人员和部分医疗机构人员分成多个小组赴全国各地DIP工作取得成效的地方学习调研，博采众家之长，初步形成了我市DIP监管考核办法。同时组织开展了对部分医疗机构的DIP调研性质的监管工作，通过大数据分析和现场检查，督促医疗机构遵循规范编码、规范诊疗、合理治疗，杜绝编码高套、推诿病人、分解住院等违规行为。
二是传承创新，探索多元复合支付方式改革。主动探索推进了盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收费管理扩大试点工作，探索了中医病组在DIP实际付费中的运用，同时，收集整理了安宁疗护医保按床日结算工作的大量基础资料，为今年全面推行中医病种、安宁疗护医保按床日结算工作打下了坚实基础。
二、罕见病治疗药物等双通道药品管理机制的完善
自我市建立完善药品“双通道”管理机制以来，我局积极探索、强力推进，在暖心医保、精细服务上做“加法”，坚持把罕见病治疗药物等“双通道”药品管理工作做实做细做深，充分保障参保群众医保权益，提高群众用药可及性，切实解决参保群众购药难题。截至目前，全市已有双通道医疗医药机构60家、双通道医师430人，我们的做法如下：
一是增强沟通，建立问题处理机制。通过组建“双通道”定点医药机构对接机制，经办机构由一名副部长牵头，明确专人对接，及时解决参保人员在“双通道”定点医药机构购药过程中遇到的问题，保障参保人员待遇享受。
二是合理布局，提高为民服务水平。科学谋划“双通道”药店分布，极力将“双通道”药店设置在医院周边、交通路口、居民集中地；动态调整，探索退出机制，“双通道”药店确定后，如服务能力下降、管理不规范的，可以解除“双通道”药店协议，督促医药机构不断提高为民服务质量和水平。
三是全面覆盖，提升群众便利程度。全市有定点医疗机构30家、定点零售药店30家，实现所有县区全覆盖，患者可在家门口购买谈判药品。品类配备率高，我市目前已配备226种双通道药品中的215种，覆盖率达95%；购药方式广，患者可通过电话，微信预约购药，由定点医药机构代购；在取药方式上可选择到店自取，也可选择上门送药，为行动不便患者提供便利。
四是精准查询，减少群众咨询跑路。充分运用“互联网+政务”思维，运用医保部门官网、微信公众号作为查询平台，为广大市民购药带来极大便利。患者购买双通道药品，可通过“湘医保”公众号“医保服务”模块的双通道栏目，精确查找到哪家医疗机构或药店有所需的罕见病治疗药品。发布信息定期更新，包含了药品信息，企业地址、电话，给患者提供多种购药途径既方便了群众，又倒逼医药企业互相促进提高。
五是直接结算，减轻患者购药负担。参保患者在“双通道”药店的药品费用，享受与就诊医疗机构同等的医保报销待遇，分别支付；患者在“双通道”药店购药可实现直接结算，不需要垫付资金，也为广大参保患者提供更加便捷、高效、安全的处方外购服务。
六是规范监管，确保医保基金安全。规范购药流程，明确患者住院期间原则上不允许外购药品，不得为患者增添购药负担；加大处罚力度。对连锁药店的“双通道”药店违规发生的，加大全部零售药店监督检查频次，并加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，确保基金安全。
三、关于罕见病住院治疗费用暂不纳入医保DIP结算
关于三位委员在提案中提到的“关于罕见病住院治疗费用暂不纳入医保DIP结算”，其实我们医保部门推行DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。事实上，每年医保基金支出都维持了一个较为合理的增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。当然，由于部分罕见病患者住院耗时长、费用高等历史原因，导致收治部分需要使用“双通道”药物的罕见病患者会使得医院出现“吃亏”的现象，但我们依然提供了相应的救济渠道，一是制度已经引入了显著高于病种平均费用的重症病例“特例单议”规则，二是我们在DIP新规范落地后，我们还将同步探索引入符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则。目前，在通过详细和精密的测算后，如果医保基金具有相应的承受能力，我们考虑可将部分“罕见病”患者的住院病例纳入“特例单议”，在总比例上再额外增加若干比例。或者对使用部分“双通道”新药或新技术的罕见病患者的住院病历纳入病种支付标准的“除外支付”规则。但不论采取哪条规则，我们都需要三位委员和你们所属的医疗机构的大力支持，为我们提供更多的技术力量协助我们加速完成测算工作，以便更快更好地服务好我市“罕见病”患者。
四、关于建立罕见病治疗的超药物说明书药物备案及调整医保报销的限制条件
《药品管理法》第十九条规定，药品监管部门是药品及其说明书的主管部门，而医保目录关于罕见病药品使用的限制条件，是国家医保局依据药品说明书载明的内容而制定的。因此，在国家药监局没有依据“国内外的治疗指南和专家共识”调整药品说明书时，国家医保局亦难以调整超说明书使用医保报销的限制条件。
岳阳市医疗保障局
2024年7月2日
承办负责人：陈双平
承办人及联系电话：陈志宇 0730-8251561