岳医保字〔2023〕3号A1类 同意公开
对岳阳市政协九届二次会议第163号提案的答复
陈路等两位委员：
你们提出的《关于进一步加强和改进城乡居民医保工作的提案》已收悉。现答复如下：
一、反馈参保缴费问题。城乡居民医保费征收标准是由国家医保局与财政部制定的全国统一的标准。根据《国家医保局 财政部 国家税务总局<关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知>》(医保发〔2022〕20号)文件规定，2023年各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。岳阳市医保局无法自行设定标准。对于“个人缴费数额增幅过快、群众负担过重”的意见，我局将如实向上级医保部门反馈。
二、建议降低二级医院起付线标标准。在征求意见稿答复时，我局已向省医保局提出过修改建议，但未被上级部门采纳。2022年12月21日，湖南省人民政府办公厅印发了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办〔2022〕67号）。该办法第三十一条已明确规定，住院起付线二级医疗机构为800元。我局将建议上级医保部门下次调整居民基本医疗保险政策时，充分考虑此项建议，适时予以降低二级医疗机构的起付线。
三、完善政策市级统筹。市医保局通过起草或印发《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（试行）》（岳医保发〔2021〕19号）、《岳阳市城乡居民大病保险实施细则》（岳医保发〔2021〕49号）、《岳阳市医疗救助实施细则》（岳政办发〔2021〕25号）、《岳阳市医疗救助申请工作流程》（岳医保发〔2022〕22号）等文件，对全市居民医疗待遇政策，包括普通门诊、特殊门诊、大病二次报销和医疗救助政策进行了全市统一。
四、优化监管措施。当前，少数医药机构为追求经济利益，存在“小病大治、大病久治”，搞大而全的“套餐”检查、违规滥用辅助性药物等过度医疗的情况，参保人普遍感到没有“获得感”。着眼“人民健康至上”这一急难愁盼的民生政治问题，我们始终把医保基金监管作为医保改革发展的决胜关键点，较真碰硬坚决打击违法违规使用医保基金的行为。去年全市共协议处理152起，行政处罚156起，两定医药机构自查自纠退缴约339万元，解除协议4个，移送纪委13起、公安2起，卫健6起，共换回基金损失4482万余元，2022年度真抓实干督查激励被省政府评为“推进医保管理服务成效明显市州”。今年我们将持续保持高压态势，着眼“三个聚焦”。一是聚焦基金监管规范年总体目标任务。认真开展基金监管集中宣传月活动，提升稽核队伍政策水平，确保医保政策宣传到各领域的末端；建立健全监督检查工作制度、社会监督员制度、“双随机一公开”及信用评价等长效机制，完善职工门诊共济、DIP付费智能审核规则，为维护医保基金安全提供制度保障；积极推进华容县、汨罗市信用评价体系建设试点，岳阳县综合监管省级试点，实现示范引路，全面推广。二是聚焦重点领域打击欺诈骗保行为。按照属地管理原则，持续开展好日常监管，实现稽核全覆盖；以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，全面覆盖所有区县，开展交叉检查；按照省局统一部署，通过线索核查、联合侦办、督查督导等专项行动，组织开展全市打击欺诈骗保专项整治行动。三是聚焦智能监管提档升级。着力推进智能场景监控建设，实现全市30家定点医疗机构住院、门诊、血透诊疗真实性场景监控100%上线，构建线上、线下一体化的智能监管体系；着力推进全市各区县全面上线智能审核系统，实现市级“1+2+3”地区费用结算智能审核率100%，筑牢智能监管“防火墙”；着力探索医保基金监督核查大数据分析平台建设，依托省平台大数据分析功能模块，构建市域内定点医疗机构医疗费用大数据监控指标体系，创新监管方式，打好监管“组合拳”。
五、提高医保报销服务水平。当前，市级统筹区内基本医疗门诊和住院报销、大病报销、第一类和第二类医疗救助对象的医疗救助均实现了全市定点医疗机构“一站式”结算服务，切实方便了参保居民医保报销。但由于信息系统全省功能仍在完善中，市级统筹区以外的大病报销尚未实现“一站式”结算，只能拿回参保地报销，我局将督促经办商业保险公司在资料齐全的情况下加快报销速度，提高工作效率和服务水平。根据《岳阳市医疗救助实施细则》（岳医保发〔2021〕49号）第三条的明确规定，按照属地管理原则，医疗救助对象在申请救助时户籍所在地办理相关资格认定、申请和待遇享受手续。
六、督促加快系统工单处理。由于省医保局为实现医保省级统筹做政策统一铺垫，医保政策一致按省级统筹变更，特别进入2023年，省医保局针对全省2023年职工与居民待遇享受政策和征缴政策进行全省统一调整，岳阳已经实现全省统一政策的上线运行，因为政策变更较大，医保信息系统服务商占据很大一部分工作时间与精力用于政策维护，而导致问题工单数量的积累，针对问题工单积累的情况，我局将积极协调三方公司增派资源加班加点处理并且及时回复工单。
七、推进支付改革，解决次均医疗费限制问题。我市正在努力通过DIP支付方式改革完善有关工作。在今年的DIP病种论证时，为解决您提出的问题，DIP改革领导小组提前谋划，并特设置定义了343个基层病种（基层病种设置的意义就是同一个病，在基层治疗与在三级医疗机构治疗，医保基金支付金额一致，真正做到了同病同价，且在DIP定分值时会充分考虑基层医疗机构。效果就是一些普通常见病，二级以上医疗机构收一个这样的病人就会亏本，自动会将这样的病人分流到基层医疗机构），其中内科组病种数142个，外科组病种数201个，基层病种的设置将有效促进分级诊疗落地落实。
你们建议的帮助提高乡镇卫生院和村（社区）卫生室发展问题不属于市医保局职能范围，可能需要卫健委等其他主管部门牵头解决；我局将积极配合，全力支持，助力基层医疗机构发展和分级诊疗工作落地落实，切实解决群众看病难问题。
感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2023年5月29日
承办负责人：许军民
承办人及联系电话：宾黎 0730－8251753