岳医保字〔2024〕20号A1类 同意公开

　　对岳阳市九届人大四次会议第247号建议的答复

刘琦代表：

　　首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于尽快实施医保打包支付、节余留用政策的建议》（第247号）收悉。经研究，现就您提出的建议答复如下：

　　一、全力支持临湘市开展紧密型县域医共体建设

　　依据国家卫健委、医保局等十部门《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》精神，我局将按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的总要求，全力协同配合卫生健康等相关部门，支持推进临湘市先行先试，开展紧密型县域医共体改革工作。

　　二、严格执行国家、省紧密型医共体文件政策

　　（一）参加改革的医共体需先达到紧密型县域医共体的条件。根据《关国家卫健委医保局中医药管理局于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》《国家卫健委办公室国家医保局办公室国家中医药管理局办公室关于做好2022年紧密型县域医共体建设监测工作的通知》等文件精神，达到紧密型县域医共体标准是改革的基本目标，也是总额付费的基本前提，只有确实达到了紧密型的标准，医保部门才能对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费。建议临湘市依据上述文件所附的紧密型县域医共体评判标准，对本市的紧密型县域医共体先行开展自评，重点评价县域医共体建设是否“紧密”，主要依据责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度11项评判标准的评价结果进行自评，积极完善政策措施。自评认为达到紧密型县域医共体的条件后，再报由市卫健委会同我局等相关部门予以认定。

　　（二）对紧密型县域医联体的支付政策正在认真研究制定。国家局、省局高度重视对紧密型县域医联体的支付政策的制定工作，国家医保局医药管理司司长黄心宇在回答中国网记者关于紧密型县域医共体支付方式改革的问题时强调：“对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。”省局为此于5月初下发了《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见》的征求意见稿向各方征求意见，市局对您在建议中提出的“支付政策具体方式”作了认真的研究，征求各方意见后已报告至省局。

　　三、关于紧密型医共体建设还将推进以下工作

　　《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见》正式下发后，我局将进一步与卫生健康部门、医共体所辖医疗机构和相关部门做好沟通协调，并在您和临湘市的强力配合下推进如下工作：

　　（一）合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。紧密型县域医共体实行总额付费，主要是为了形成内部激励机制。将安排市、县二级相关经办机构，以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

　　（二）切实落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，经年度清算后可留给医共体内部统一调剂使用。

　　（三）明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，我市医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和基金总额安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。我市医保部门将进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。

　　（四）严格监管考核，确保医保基金规范使用。我们将督促临湘市医保部门切实履行好医保基金使用的属地监管责任，不能只是简单地一包了之。对于医共体的监管考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　岳阳市医疗保障局

　　2024年6月26日

　　承办负责人：陈双平

　　承办人及联系电话：陈志宇 　0730－8251561