岳医保字〔2024〕6号A1类 同意公开
对岳阳市九届人大四次会议第156号建议的答复
易洪海代表：
您提出的《关于优化城乡居民基本医疗保险相关政策的建议》收悉，现答复如下：
一、关于降低缴费标准调标频率
（一）居民医保的筹资方式和标准。城乡居民医保实行财政补助与个人缴费相结合的筹资方式，其中以财政补助为主，个人缴费为辅。2024年湖南省居民医保筹资标准为1050元，其中财政补助670元，个人缴费380元。财政补助和个人缴费均较上年度上涨30元。
（二）居民医保缴费上涨的原因。居民医保筹资标准的确定综合考虑了居民人均可支配收入、财政支持力度、地方管理能力和制度的可持续性等。一是提升医保保障能力的需要。基本医保的保障范围不断扩大，从最初只保大病，到目前保障参保居民住院医疗费用、门诊慢特病医药费用和基层门诊就诊费用；政策范围内可报销的药品、医疗服务项目和医用耗材不断增加；同时，居民大病保险覆盖全部参保人群，在基本医保基础上对高额医疗费用给予进一步保障，所需资金从居民医保筹资中按一定比例划拨，不需要个人另行缴费。二是应对医疗费用持续上涨的需要。随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，近年来卫生总费用增速持续高于GDP增速和人均可支配收入增速，且这一趋势在相当长一段时间内难以逆转，对医保制度运行有很大影响。为确保保障水平总体稳定，居民医保筹资水平需要相应提高。三是为了制度可持续发展。在基本医保制度建立初期，筹资从低水平起步，以财政补助为主，个人只缴纳少量费用，有效调动了群众参保积极性，但是长期来看不具有可持续性。居民医保需要个人缴费，是社会保险权利义务对应、筹资责任分担的要求，个人承担一定的缴费责任，有利于增强参保人健康管理和费用节约意识，从而形成全民缴费参保、共建共享的格局。为明确个人对自身健康的第一责任，在国家不断加大财政投入的同时，也需要同步提高个人缴费水平。对于真正缴费负担重的困难家庭和个人，国家也专门安排财政资金，通过医疗救助制度，全额（“零缴费”）或定额（“部分缴费”）资助参加居民医保，体现了基本医保扶弱济困的制度属性。
（三）医保基金运行情况。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。截至2023年末，全市参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）444.07万人，比上年（455.56万人）减少11.49万人，降低了2.52%。2021年末居民医保参保488.80万人。参保人数呈连续减少趋势。一是基金财务收入小幅下降，支出增长较快。2023年全市城乡居民医保基金总收入45.07亿元，同比降低2.6%，基金总支出39.36亿元，同比增长5.12%，当期结余5.71亿元，同比降低35.33%。二是住院人次、住院床日和住院率均大幅上涨。2023年居民医保参保患者住院98.61万人次，比上年增长16.70%。三是住院居民医保基金支付金额大幅上涨，住院政策范围内报销比例和实际报销比例有较大提高。2023年全市居民住院医保基金支付32.62亿元，比上年度增加3.29亿元，增长11.21%。
综上所述，医保个人缴费标准是经过国家医保局科学论证，为了保障医保基金有序运行和参保居民自身利益而设定的。随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，医保部门不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻了人民群众医药费用负担。
二、关于建立城乡居民基本医保缴费激励约束机制
2024年4月19日省医保局下发《关于征求〈关于建立健全城乡居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制的实施意见（征求意见稿）〉意见的函》，拟建立对连续参保三年的群众，在第三年及以后设置支付比例增加值、起付标准减少值、大病保险个人自付减免额度和提高大病保险支付限额的连续参保缴费激励机制；建立对断缴2年及以上的，降低基本医保、大病保险支付比例和对断缴1年以上的按不同比例提高个人缴费标准的间断参保缴费约束机制。我局已组织全市医疗保障系统认真研究并提出意见建议。
三、关于多措并举，提高实际报销比例
（一）完善基本制度。2022年12月21日，省政府办公厅印发了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），取消地方性政策门槛，统一了全省城乡居民医保住院待遇标准，自2023年1月1日起施行。对不同级别医疗机构设置差异化住院起付线和报销比例，引导城乡居民根据病情需要，合理有序地选择医疗机构就诊。
（二）推进支付方式改革。我市正在努力通过DIP支付方式改革来完善落实分级诊疗制度，完善不同级别医院功能定位。在今年的DIP病种论证时，为解决您提出的问题，DIP改革领导小组提前谋划，并特设置定义了343个基层病种（基层病种设置后，同一个病，在基层治疗与在三级医疗机构治疗，医保基金支付金额一致，真正做到了同病同价，且在DIP定分值时会充分考虑基层医疗机构。部分普通常见病，二级以上医疗机构收此类病人会亏本，从而达到自动将此类病人分流到基层医疗机构的效果），其中内科组病种数142个，外科组病种数201个，基层病种的设置将有效促进分级诊疗落地落实。
（三）规范药品目录。按照国家医保待遇清单制度的规定，医保药品目录由国家医保局统一制定，全国统一执行，各地不得对目录进行任何形式的变更和调整。我市严格执行国家规定，确保国家统一的医保药品目录落地实施。目前，医保药品目录收载西药和中成药共2967种，其中西药1586种，中成药1381种，能满足参保人员基本医疗需求。下一步，我局将广泛收集基层医疗机构常用药品信息，并将有关情况向上级部门反馈，争取在下一轮药品目录调整时适当扩大常用、效果好的医保药品范围，真正解决基层用药的实际需求。
（四）强化基金监管。我局始终坚持把维护医保基金安全作为首要政治任务，立足本职岗位，认真履职尽责，多措并举，运用日常稽核、专项整治、交叉检查、智能监管等多项措施，坚持问题导向，从严从重打击医保领域欺诈骗保行为。一是坚持政策宣传常态化，营造良好氛围。坚持“上医治未病”的思想，常态化开展医保政策宣传，让医保政策走进千家万户，进入机关社区、进入医院药店，发动全社会共同抵制欺诈骗保行为。二是坚持监管稽核制度化，规范监督检查。按照分级管理和属地管理相结合的原则，认真落实《岳阳市深化医保领域“放管服”改革推进定点医药机构分级管理实施方案（试行）》要求，在全市实行基金监管网格化管理。三是坚持专项整治精准化，重拳惩治违法。2023年全市共作出行政处罚71起，暂停医保结算9家，解除协议1家，移送卫健、财政部门1起，公安机关1起，累计追回及罚没款3168.98万元，曝光典型案例4起，其中国家局曝光台1起，省局曝光台3起，监管高压态势倒逼医药机构逐年规范医疗服务行为。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2024年6月7日
承办负责人：许军民
承办人及联系电话：宾黎 0730－8251753