岳医保字〔2024〕4号A2类 同意公开
对岳阳市九届人大四次会议第069号建议的答复
向科军代表：
您提出的《关于促进分级诊疗的建议》收悉，现答复如下：
一、关于促进分级诊疗制度落实
为促进分级诊疗制度落实，我市主要有以下几个方面的措施：一是将分级诊疗制度纳入医保政策宣传，提高分级诊疗的知晓率、利用率；二是通过起付线和报销比例的控制，引导轻症患者在社区医院、乡镇卫生院和一级医院等基层医疗机构就医，康复患者向下级医院转诊；三是建立门诊统筹制度和家庭医师签约制度。增加参保人员与乡镇卫生院、社区卫生服务机构医师的接触率，建立参保人员与基层医师和家庭签约医师的纽带，引导参保患者有病首先找基层医师和家庭签约医师咨询就诊，对患者进行合理分流。四是通过DIP支付方式改革来促进分级诊疗。在今年的DIP病种论证时，为解决您提出的问题，DIP改革领导小组提前谋划，并特设置定义了343个基层病种（基层病种设置后，同一个病，在基层治疗与在三级医疗机构治疗，医保基金支付金额一致，真正做到了同病同价，且在DIP定分值时会充分考虑基层医疗机构。部分普通常见病，二级以上医疗机构收此类病人会亏本，从而达到自动将此类病人分流到基层医疗机构的效果），其中内科组病种数142个，外科组病种数201个，基层病种的设置将有效促进分级诊疗落地落实。
下一步，将继续强化数据分析测算，优化我市基层病种目录，进一步建立完善适合我市二级及以下医疗机构诊治的“基层病种”目录，待国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范2.0版本落地后，将同步加快遴选适宜我市的中医优势病种，将其纳入DIP改革，并逐步探索建立适合基层医疗机构开展的中医优势病种。
二、关于拉大医保差别化报销比例
医保部门充分发挥医保基金的基础作用，对不同级别医疗机构设置差异化住院起付线，引导城乡居民根据病情需要，合理、有序地选择医疗机构就诊。2022年12月21日，省政府办公厅印发了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），自2023年1月1日起施行，统一了全省城乡居民医保住院待遇标准。城乡居民医保住院起付线为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构200元，一级医疗机构或不设等级医疗机构500元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1200元，省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。报销比例为：参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。最高实际支付限额为：一个自然年度内，住院医疗费用的最高实际支付限额为15万元。新办法与2017年起施行的《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）相比，基层医疗卫生机构起付标准由原规定的“不低于200元”全省统一降低到200元，报销比例由原规定的“不低于80%”全省统一提高到85%，保障小病患者能够更好医治。在优化基本医保政策的同时，省医保局统一规范了全省大病保险和医疗救助政策，通过健全完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障体系，有效提高防范大病家庭因病致贫风险能力。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2024年6月7日
承办负责人：许军民
承办人及联系电话：宾黎 0730－8251753
