岳医保字〔2023〕9号A1类 同意公开
对岳阳市九届人大三次会议第023号建议的答复
李春艳代表：
您提出的《关于进一步扶持民营医院发展的建议》收悉。现答复如下：
一、统一实施办法细则。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关要求，国家医保局研究制定了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称《办法》），于2021年2月1日开始实施，省医保局研究制定了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则（试行）》)，于2021年8月10日开始实施；我市医保部门始终认真执行《办法》和《实施细则（试行）》，包括民营医疗机构在内的符合条件的医疗机构均可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理，并明确了协议签订的基本条件和流程。同时，我局要求定点医疗机构应按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务，同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、绩效考核等。近年来，我市医保部门在定点医疗机构管理中一直坚持对公立医院和社会办医疗机构一视同仁的原则，加强对定点医疗机构的事中事后管理，明确协议变更、中止和解约的不同情形，实现定点医疗机构的动态管理，规范医疗服务行为，保证医保基金安全，促进医疗机构定点管理的规范化、法治化。
二、统一协议待遇标准。我局根据国家和省有关文件精神，对民营医院与公立医院均实施完全相同的标准和政策待遇。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》均规定，取得医疗机构职业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，同时满足下列基本条件的医疗机构可申请医保定点：1.正式运营至少3个月；2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；3.主要负责人负责医保工作；配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、进销存管理制度、医疗质量安全核心制度等，并按规定执行；5.具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，能够实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统实时传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，无论是民营还是公立医疗机构，我局经办机构签订协议时均采用统一的验收标准。
三、统一起付报销标准。我局根据湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》的通知（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知（湘政办发〔2022〕67号）文件精神，于2023年1月1日在全市统一起付标准。如职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800 元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。职工参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。
四、统一开展医保支付方式改革。为深化医保支付方式改革，我局全力推进国家局、省局下发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》和《岳阳市医保基金区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作实施方案》，将全市二级及以上共46家医疗机构，不区分公立或民营，全部纳入首批改革对象，通过一年的努力，上述医疗机构三年历史数据得到了全采集，完成了二轮病种分组，启用了国家DIP平台，导入多方数据，今年1月正式开展DIP结算，同时全力推进日间手术、恶性肿瘤门诊放化疗、中医单病种、精神疾病四项医保支付方式改革工作，取得了较好成效，目前，我市DIP改革平稳推进，得到了省局DIP通报专题表扬，全面完成了省局年初下达DIP改革工作指标任务。今年4月，我局制定了《关于建立DIP 支付方式改革工作情况调度督导制度的通知》，以该制度为抓手，我局再次全力推进DIP改革进程，将所有开展住院业务的医疗机构不区分公立、民营均纳入DIP支付方式改革范围，实现了全覆盖，通过DIP支付方式改革，倒逼医疗机构加强内部管理，控制医疗服务成本，把原来医疗机构“做得多”获得多改变为“做得好”获得多，从而推动各级医疗机构高质量发展。同时，医疗机构将采取自主控制药品、耗材成本，一定程度上减少参保患者自付和自费费用，从而提高参保群众满意度。
下一步，我们将继续落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》，加强医保协议管理，强化基金监管，同时，充分借助信息技术为监管赋能添力，积极引导民营医院接入医保智能监控系统，全力维护医保基金安全，进一步扶持规范民营医院医保定点管理工作。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
岳阳市医疗保障局
2023年5月30日
承办负责人：陈双平
承办人及联系电话：陈志宇 0730－8251561