一、什么是职工医保门诊共济改革？

职工医保门诊共济改革是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的一项重要举措。通过建立门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，减轻参保职工的门诊医药费用负担。通俗的说，就是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改进个人账户计入方式，在职人员个人缴纳的基本医保费全额划至个人账户，单位缴纳的基本医保费计入统筹基金，退休人员统一按定额划入。

二、哪些人可以享受职工医保门诊统筹报销政策？

只要是岳阳市职工医保的参保人员，不论是单位参保还是灵活就业人员参保，不论是在职还是退休，都可以享受门诊统筹报销政策。

三、职工门诊统筹报销标准如何？

每年1月1日至12月31日为门诊统筹保障年度。一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准金额累计不超过300元，统筹基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。具体报销比例为：

1、一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；

2、二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；

3、三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付；

报销金额：（政策范围内门诊费用–起付标准）×报销比例。

四、医保的个人账户是什么？

个人账户是职工医保基金的一部分，是“看病钱”，由参保人按照医保基金支付规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。实施职工医保门诊共济改革后，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（本人参保缴费基数的2%）全额划入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费计入统筹基金；改革前已建立了个人账户的退休职工，由统筹基金按全省统一标准（每月75元，即900元/年）定额划入。

五、执行新的个人账户改革政策后，是否会影响原来已经划入个人账户的金额？

根据国家和省统一部署，我市自2023年1月1日起执行个人账户改革新政策，参保人的个人账户划入执行省规定的标准。新政策并不影响2023年1月1日前按照旧政策标准划入参保人个人账户的金额，已划入个人账户的金额依然存在，还能在家庭成员之间共济使用。

六、个人账户减少的单位缴纳部分“去哪儿”了？

岳阳医保实施以来，医保基金运行良好、收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。医保部门在此次门诊共济保障改革中，没有“取消”“克扣”或“挪用”个人账户，而是对统筹基金和个人账户进行结构性调整，把单位缴纳原划入个人账户部分全部计入门诊统筹基金，用于门诊共济保障，提高参保人门诊待遇。

举例，某企业下岗退休职工李某，因企业改制原因，医保实施单建统筹，不划拨个人账户，患有脑梗，在某定点三级医疗机构门诊治疗，2023年1月5日发生医保政策范围内医疗费用3000元，按改革前的政策，门诊费用需全额自费，实施门诊共济后，按照门诊统筹政策报销，除去起付线300元，根据三级医疗机构60%的报销比例，可报1620元。

七、如何理性看待个人账户“减少了”？

表面上看，个人账户“减少了”，但从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

一是减计个人账户的同时提高了共济保障水平，职工医保不单只有个人账户和普通门诊统筹，还有住院待遇、门诊慢特病待遇等一系列政策。

二是实施门诊共济改革后，由统筹基金共担风险，患病群众更受益，让医保基金发挥更大的效能。

三是根据《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）文件，扩大了慢特病门诊病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费纳入慢特病管理。

四是根据《湖南省基本医疗实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）文件，2023年1月1日起提高了住院待遇水平，降低了住院起付线，三级医院起付线由1600元降至1100元，年度累计起付线2000元封顶；提高了报销比例和封顶线，医保年度最高支付限额由以前的40万元提高到了65万元。

八、个人账户使用范围有什么变化？

个人账户使用范围扩大了，余额可以结转和依法继承。具体还可用于支付下列费用：

1、支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

2、支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

3、支付参保人员参加职工大额医疗费用补助；

4、其他符合国家、省有关政策的费用。

九、享受职工门诊统筹的患者如何就医？

参保人员在待遇期内凭本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医，发生的门诊医疗费用按规定比例报销，参保人结算时只需要支付个人自付部分，无需个人垫支或来回跑路报销。

十、职工门诊统筹政策涵盖哪些医疗机构？

我市目前开通门诊统筹定点医疗机构覆盖面广，涵盖了三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构和基层卫生服务中心，基本能满足老百姓的看病拿药需求。

十一、享受了双通道、慢特病门诊的患者是否可以同时享受职工门诊共济？

享受了双通道药品、慢特病门诊待遇的患者可以同时享受门诊共济，按相关政策分别管理，分别计算。

十二、岳阳市参保职工在异地门诊就医如何报销？

按规定办理异地就医手续的参保职工，在备案地定点医疗机构实行联网结算，参保人员在跨统筹区定点医药机构就医时，应主动表明参保身份和就诊类型，出示医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡就医购药，遵守就医地就医、购药流程和规范；参保人员跨统筹区异地结算门诊统筹费用时，执行参保地规定的门诊统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额。

十三、医保政策对退休人员有倾斜吗？

医保一直致力于减轻人民群众，尤其是困难群众、退休人员等特殊群体的医疗费用负担，对退休人员实施了系列倾斜政策，如：退休人员无需缴纳基本医保费（只需要缴纳大病保险费）；各级定点医疗机构的住院医疗费用报销比例均高于在职人员2%；门诊慢特病报销比例比在职人员高5%；职工门诊统筹年度最高报销金额比在职人员多500元等。