局机关各科室、直属各单位、各相关医疗机构：

为进一步落实“放管服”改革和“走流程、解难题、优服务”要求，方便参保患者及时享受医保政策待遇，现将《岳阳市本级职工医保特殊门诊部分病种网上审批实施方案》下发，请遵照落实。

岳阳市医疗保障局

2022年6月27日

岳阳市本级职工医保特殊门诊部分病种

网上审批实施方案

为进一步落实“放管服”改革和“走流程、解难题、优服务”要求，方便参保患者及时享受医保政策待遇，优化医保经办服务，规范审批行为，特制定本方案。

一、实施目标

通过选取申办人数较多、限额费用不高、政策标准容易把握的糖尿病等5个病种，将审批权限下放到部分医疗机构，改变以往患者需要到政务中心窗口申办，再由经办机构组织专家分批评审的模式。将审批下放到各医疗机构，由患者在医疗机构即时就诊、即时申报，经医疗机构审核、专家网上评审、经办机构网上核定，从而达到即时申报、及时审批的便民惠民目标。

二、实施措施

（一）实施病种

糖尿病、高血压、冠心病、精神分裂症、尿毒症透析治疗5个病种。

（二）实施医疗机构

采取先试点后推开的原则，初定市中心医院、市人民医院、市中医院、市康复医院4家医院为本次试点医院。待试点成功后，逐步扩大到全市二级医院。

（三）经办流程

1.增设定点医院特门受理窗口→2.参保患者根据各自病种选择特门窗口申办→3.窗口工作人员受理并按政策初审→4.符合特门政策的，扫描申请资料（纸质件当场退回）并线上随机分配给两名相应病种专家；不符合特门政策的当面退回并做好解释工作→5.专家分别线上评审，签署评审意见上传到经办机构→6.经办工作人员复核→7.审核结果合格的，录入特门业务系统，从下月起享受特门待遇；不合格的告知并做好解释工作。

三、保障措施

（三）加强试点医院管理

要求试点医院设立特门专门窗口，明确专人负责受理，严格按医保政策进行资料初审，扫描申请资料并按要求上传相关信息。

（二）压实责任

遴选出专业素养较高、医德医风良好、专业技术职称在副高及以上级别的医师组建成以上5个病种的特殊门诊线上评审专家库，每份扫描上传的申请资料必须随机推送给2个专家线上评审完成后，方可进入下一流程。每步操作均留痕迹，各负其责，各试点医院医保科长为该试点窗口第一责任人。

（三）加大信息化建设

建立专门的特门线上申请审批业务系统，不断完善审批流程，优化经办服务，达到快办便民的目的。