根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及《湖南省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，岳阳市医疗保障局结合我市实际，制定《岳阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》，现面向社会征求意见，通知如下：

一、意见征集时间：2022年6月14日至7月13日

二、电子邮箱：yyybdybz@163.com

三、通讯地址：岳阳市炮台山路67号岳阳市医疗保障局待遇保障科

四、邮政编码：414000

（请在信封上注明“职工医保门诊共济保障意见”字样）

五、联系电话：0730-8251753

岳阳市医疗保障局

2022年6月14日

附件：岳阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）

第一章 总  则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及《湖南省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），结合我市实际，制定本细则。

第二条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立门诊统筹共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平更可持续。

第三条 本细则适用于我市职工医保全体参保人员。

第四条 市医疗保障行政部门负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

第二章 门诊共济保障待遇

第五条 门诊统筹执行湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。

第六条 职工医保普通门诊共济保障待遇：

（一）普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。

（二）参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休职工普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。根据普通门诊统筹制度运行情况，由省级医保行政部门商财政部门适时调整待遇保障标准后，我市再按标准调整。

（三）普通门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

（四）参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例。

第七条 职工医保慢特病门诊保障待遇：

（一）重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作。

（二）统一门诊慢特病诊断纳入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。

（三）建立门诊慢特病病种动态调整机制，原则上每两年调整一次。随着医保基金承受能力增强，可逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。

（四）在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。根据各个慢特病的门诊诊疗规范、用药范围，合理确定慢特病门诊年度医保统筹基金支付限额。慢特病门诊待遇保障管理办法由省级医疗保障行政部门另行制定。

第八条 门诊统筹费用进入大额医疗费用补助支付段后报销比例不变。在一个参保年度内，门诊统筹与门诊慢特病、“双通道”门诊报销费用、住院医疗费用报销额等合并计算，不得超过基本医疗保险与大额医疗费用补助年度总支付限额。

第九条 进一步完善普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第三章 个人账户使用管理

第十条 改进职工医保个人账户计入办法：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，2023年度划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平2%确定，2024年1月1日起按全省统一标准执行。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（三）从2023年1月1日起，参保人员补缴按本人补缴参保缴费基数的2%划入个人账户。

（四）按费率4%缴费的困难企业参保职工、按费率6%缴费的灵活就业参保职工不划入个人账户。

第十一条 职工医保个人账户使用范围包括：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费和用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

第十二条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十三条 个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和继承。参保人员迁出统筹区的，经本人申请，终结本统筹区医疗保险关系，其个人账户余额转入接续地的医疗保险经办机构；接续地不符合参加职工医保条件而无法转入的，一次性发还给本人；参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起为其变更个人账户划入额度；参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人或受遗赠人；没有继承人又无受遗赠人的，转入基本医疗保险统筹基金。

第四章 医疗服务与就医管理

第十四条 门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理，严格执行《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》（湘医保发〔2021〕35号）、《湖南省零售药店管理实施细则》（湘医保发〔2021〕36号）及岳阳市医保政策相关规定。统筹区内门诊统筹处方医师实行医疗保险服务医师制度，医疗保险服务医师在参保人就医过程中要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗、合理收费，并向医保经办机构实时上传门诊医疗费用明细。

第十五条  将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十六条 普通急诊费用按普通门诊统筹结算，由门诊统筹基金支付。因突发疾病在门急诊进行急救或抢救（72小时内的急诊抢救）费用合并到住院费用结算，参照住院待遇政策。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。

第十七条  推进跨省门诊慢特病异地就医直接结算工作。

第十八条  参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支叮�

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；

（三）参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的医疗费用；

（四）参保人员在统筹区内非医保医师开具的医疗费用；

（五）参保人员在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（六）长期异地居住人员在备案居住地非定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（七）未遵守实名就医和购药管理规定的医疗费用；

（八）未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；

（九）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

（十）伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用；

（十一）利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的；

（十二）其他违反医疗保障规定的费用。

第五章 业务流程与费用结算管理

第十九条  市医保经办机构负责建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平，各县市区医保经办机构参照执行。

第二十条 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证到统筹区内的门诊统筹定点医疗机构就诊，防止他人冒名使用。参保人员只需支付个人负担的费用，其他由医保基金支付的费用，由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。参保人员在统筹区外门诊就医时，可在就医地所有开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构直接联网结算。因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构办理手工报销。

第二十一条 门诊医疗费用手工报销时，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续，应携带以下报销资料：门诊票据原件、费用明细单（盖章）、处方、检查检验结果等。

第六章 监督管理

第二十二条  市医保经办机构应建立对个人账户全流程动态管理机制，完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。加强信息化建设，建立身份核查系统、处方流转系统、视频监控系统。

第二十三条 协同推动基层医疗服务体系建设、规范长期处方管理，引导参保人在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十四条 建立医保基金安全防控机制。

（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，严厉打击欺诈骗保行为。

（二）压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门基金监管责任，落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医疗机构、参保人、医保经办机构违法违规行为。

第二十五条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。

（一）完善医保定点医药机构服务协议，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，强化协议条款及指标约束作用。

（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

（三）量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

第七章 附  则

第二十六条  本实施细则由市医疗保障局负责解释。

第二十七条 本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期5年。