岳医保发〔2020〕21号

岳阳市医疗保障局  岳阳市财政局

岳阳市卫生健康委员会关于做好新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者医疗费用结算

工作的通知

 

各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康局，经济技术开发区、南湖新区医疗保障部门：

为贯彻落实习近平总书记在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会上的重要讲话精神，按照党中央、国务院决策部署，根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会《关于做好新型冠状病毒 肺炎确诊和疑似患者医疗费用结算工作的通知》(湘医保发〔2020〕19号)要求，为全面有序做好新冠肺炎确诊和疑似患者医疗费用（以下简称新冠肺炎医疗费用）结算工作，现就有关事项通知如下：

一、建立市级新冠肺炎医疗费用结算协调机制

（一）成立全市新冠肺炎医疗费用结算工作领导小组。为切实做好新冠肺炎医疗费用结算工作，加强组织领导和统筹协调，市医疗保障局、市财政局和市卫生健康委共同建立新冠肺炎医疗费用结算协调机制（以下简称协调机制），成立全市新冠肺炎医疗费用结算工作领导小组，负责统筹落实国家新冠肺炎相关结算政策，协调解决工作中的重大问题。领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局医药服务管理科，办公室主任由医药服务管理科陈望星担任，负责统筹推进新冠肺炎医疗费用结算工作。

组  长：柳  怀   市医保局党组书记

副组长：何  斌   市财政局党组成员、副局长

王耀平   市卫健委党组成员、副主任

胡晓华   市医保局党组成员、副局长

成  员：陈望星   市医保局医药服务管理科科长

陈志宇   市医保局规划财务和法规科科长

陈连峰   市医保局待遇保障科科长

石  磊   市医保局基金监管科科长

谭  星   市医疗保障事务中心主任

何珊明   市财政局社会保障科科长

易茹哲   市卫健委财务科科长

周砺宏   市卫健委医政医管科科长   

（二）明确协调机制的部门分工，落实工作职责。市级医疗保障部门负责牵头组织全市新冠肺炎医疗费用结算工作，根据省级制定的结算办法、流程和要求，指导全市医保部门做好参保信息、结算费用审核及医保结算资金拨付和清算等工作；市级财政部门根据省确定的新冠肺炎患者费用财政补助政策指导县市区财政做好资金预算和拨付工作，加强费用结算资金的监督管理；市级卫健部门负责组织全市确诊和疑似新冠肺炎患者名单范围的审核确认，督促指导救治定点医疗机构做好信息核对和规范诊疗行为。

二、切实做好新冠肺炎医疗费用结算工作

（一）新冠肺炎患者结算范围。各救治定点医疗机构申请结算时，要提交经当地卫生健康部门（含疾病预防控制中心）确认的、符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》诊断标准的所有确诊患者和疑似患者的人员基本信息和医疗费用信息。各县市区医保部门会同卫生健康、财政部门，根据患者名单、人员及医疗费用信息，审核结算医疗费用。

（二）新冠肺炎医疗费用支付范围。各县市区医保部门要按照岳医保发〔2020〕2号、3号等文件要求，对确诊和疑似患者在医疗机构发生的医疗费用，符合卫生健康部门制定的新冠肺炎诊疗方案中的药品和诊疗项目临时性纳入医保基金支付范围，由医保按规定予以支付。对新冠肺炎医疗费用医疗保障支付不设个人封顶线，不纳入个人年度医保支付限额计算范围。新冠肺炎医疗费用医保个人账户结算部分由参保地统筹基金支付。前期患者已自费结算的医疗费用，纳入医保和财政部门结算范围。

（三）及时完成统筹区内和省内异地就医新冠肺炎医疗费用结算工作。

1.完成统筹区内新冠肺炎参保患者费用结算工作。各县市区医保部门对统筹区内参保患者医疗费用，按照国家、省和本统筹区医保政策规定审核并结算应由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等支付的费用。各县市区要制定细则，落实新冠肺炎患者费用单列预算、不纳入定点医疗机构当年总额预算的部署和要求。

2.认真做好省内新冠肺炎参保患者异地就医费用结算工作。 对省内异地就医参保人员的医疗费用，要求在救治定点医院通过医保系统办理直接结算，由省医保局统一组织全省费用清算。 各地医保部门要加强协调配合，积极解决政策维护、备案登记、 网络传输等问题，确保所有省内异地就医参保患者医疗费用在救治定点医院直接结算。

3.对经确认疑似或确诊参保人员发生的门诊费用依据本地城镇职工医保或城乡居民医保住院报销比例结算。由省级医保部门统一在医保系统开发门诊费用信息录入模块，就诊医院直接录入费用后直接结算。

4.根据国家工作部署，统筹区和省内异地就医新冠肺炎参保 患者费用结算分两轮进行。本次结算为第一轮，费用截止2020年3月31日。疫情结束后开展第二轮结算。各地要在5月9日前完成统筹区所有本地参保人员和所有省内异地参保人员费用结算工作并将将结算情况报市医保局（相关统计表格另行布置）。

5.对经确认的疑似或确诊患者，如未参保或无法确认参保身 份信息人员的医疗费用，原则上由就医地财政负担。

（四）集中组织全国新冠肺炎异地就医结算工作。全国新冠肺炎异地就医结算工作由国家医疗保障局统一组织开展，实行就医地医保平均支付比例结算办法。各地做好相关基础工作。

1.核实人员参保信息，加强业务协同。4月30日前，各县市区救治医疗机构要根据确诊和疑似的患者范围向就医地医保部门提交截止2020年3月底前新冠肺炎异地就医患者人员信息和医疗费用信息。就医地医保部门负责医疗费用审核，要将异地就医人员和本地参保人员一起纳入医疗费用审核和管理。各县市区医保部门负责组织所辖统筹地区填报《跨省异地就医新冠肺炎患者基础信息表》（见附件1），核实省内异地就医患者参保信息，并于5月6日前上报市医保局。

2.加快救治定点医疗机构的异地就医资金回款，参保地医保按就医地医保平均支付比例结算。新冠肺炎患者跨省异地就医发生的应由医保支付的医疗费用，由就医地医保部门先行垫付，参保地医保按照就医地新冠肺炎患者医保平均支付比例（含基本医保、大病保险和医疗救助等，下同）结算医保费用，剩余部分由就医地财政给予补助。跨省异地就医平均支付比例由省医保局根据全省医保费用结算情况统一确定。

3.根据疫情进展情况，开展两轮全国异地就医费用清算。2020 年4月份启动第一轮，对2020年3月底前申报的医保费用进行清算；疫情结束后启动第二轮清算收尾。清算时，国家医保局根据经核实的异地就医参保人员信息、就医地新冠肺炎患者平均支付比例，统一生成各省跨省异地就医清算明细和跨省资金清算收付款通知书。由省医保局和省财政厅按照跨省异地就医住院费用直接结算资金划拨流程，组织全省各统筹区及时完成收付款工作。

4.按照国家要求，跨省异地就医确诊和疑似患者的费用采取 线下结算办法，已线上直接结算的需要进行反向清算。由省医保局统一组织我省与其他省份之间的反向清算工作。

（五）落实新冠肺炎患者费用财政补助政策。经各县市区协调机制审核确认后的参保人员医疗费用，由基本医疗保险、 大病保险、医疗救助等支付后的个人负担部分，由当地协调机制指导医疗机构和就医地财政部门统一结算。确诊病例中央和省级财政分别按就医地财政结算金额的60%、 20%予以补助；疑似患者由就医地制定财政补助政策并安排资金，中央和省级财政视情给予适当补助。未参保人员医疗费用由协调机制审核确认后，指导医疗机构与就医地财政部门按本地规定统一结算。

各县市区协调机制于2020年6月10日前，向市协调机制报送新冠肺炎医疗费用补助资金结算报告。结算报告应区分是否参保、险种、本地及异地、确诊和疑似分别列明患者人数、三部门审核确认的医疗费用总额、医保支付比例及金额、个人负担金额、财政补助政策等，并附详细名单（见附件2）。

（六）做好基金及资金风险防控。各县市区按照财务会计制度规定，做好审核、结算、拨付、财政补助资金结算、基金统计报表编制等工作。各县市区医保部门要及时规范上传明细医疗费用。新冠肺炎患者医疗费用结算完毕后，各县市区医保部门要将结算情况形成专项报告，并由属地医保、卫生健康、财政部门共同确认，压实责任，为专项审计做好准备。各统筹区医保部门提前做好基金管理风险防控，关注和预判疫情给统筹地区基金带来的风险。

三、 工作要求

（一）建立机制，强化协作。各县市区要参照市级做法，建立由医保部门牵头，财政、卫生健康等部门参加的协调机制，统筹负责做好新冠肺炎医疗费用结算工作。协调机制各组成部门之间要明确分工，共享数据，统一口径，对结算工作中存在的重大问题和需要研究的事项等建立协商机制，推进结算工作顺利开展。

（二）履职尽责，加快结算。各县市区要不折不扣地落实国家和省已出台的新冠肺炎医疗费用报销政策。救治医疗机构所在地的协调机制要落实属地责任，做好医疗机构医疗费用的审核把关，确保医疗费用结算到位。要按照国家和省统一时间进度安排，及时完成名单及身份确认、费用审核、拨付等环节的工作，确保不影响全国和全省整体进度。

（三）强化担当，便捷高效。各县市区要坚持以人民为中心的发展思想，强化使命担当，优化办事流程，简化办事程序，鼓励“一站式”结算，创新服务方式，做好结算工作。可通过部门内部、系统内部或部门之间信息共享获取相关信息、数据和材料的，不得要求患者、救治医疗机构提供。能够由机构之间、县区之间统一办理或解决的，不得让患者、救治医疗机构自行办理或解决。自发文之日起到全国新冠肺炎医疗费用结算结束，各县市区医保部门要定期向市医保局报送新冠肺炎费用医保结算情况（见附件3， 另行布置）。各县市区协调机制要指定一名联系人负责信息报送工作，并将姓名和联系方式报市医保局。在工作中遇到的重大问题和情况，请及时向市医疗保障局、市财政局和市卫生健康委报告。

联系人：

市医保局  刘隽夫 0730-8251561

市财政局  陈冕   0730-8848324  

市卫生健康委 周砺宏 0730-8393687

 

附件：1.跨省异地就医新冠肺炎患者基础信息表

2.新冠肺炎医疗费用补助资金结算情况总表

3.新冠肺炎确诊和疑似病例医疗费用医保结算情况表

 

岳阳市医疗保障局

岳阳市财政局

岳阳市卫生健康委员会

2020年5月9日