各县市区医疗保障局，经开区、南湖新区医保部门，市局机关各科室，各直属单位：

现将《2020年岳阳市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

岳阳市医疗保障局

2020年3月5日

2020年岳阳市医疗保障工作要点

2020年全市医疗保障工作的总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委市政府和省局的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持尽力而为、量力而行，织密织牢全民医疗保障网，为我市加快建设湖南发展新增长极、区域性中心城市和大城市作出应有的贡献。

一、坚定不移加强党的建设

（一）推进模范政治机关建设。把党的政治建设摆在首位，强化机关政治功能和政治引领，严明党的政治纪律和政治规矩，严肃党内政治生活，落实意识形态工作责任制，教育引导党员干部增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。强化党建引领，严格落实党建主体责任，选举产生第一届机关党委和机关纪委。推进党务政务公开，落实“三会一课”、主题党日、组织生活会、民主评议党员、书记双述双评等基本制度，规范党员量化积分管理，抓实基层党支部“五化”建设。将党建工作与中心工作同部署、同检查、同考核。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，确保医保基金支付到位、医保政策落实到位、药品供应保障到位、医保经办服务到位。（分管领导：柳怀、胡晓华，责任科室：机关党委，协办科室（单位）：办公室、机关纪委）

（二）持续强化党风廉政建设。认真履行党风廉政建设“一岗双责”，持之以恒地抓好中央八项规定、省委九项规定、市委九项规定的贯彻落实，驰而不息纠“四风”、转作风、正行风。扎实开展“一季度一领域”专项整治，重点整治医保领域优亲厚友、欺诈骗保、高值医用耗材滥用等问题，逐步形成长效机制。针对公立医疗机构欺诈骗保、高值耗材滥用等违规现象，在依法依规予以行政处罚的同时，积极协同派驻纪检组追究相关责任人的责任。建立健全医保经办机构内控制度，确保基金出口安全。（分管领导：胡晓华，责任科室：机关纪委，协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

（三）全面加强干部队伍建设。突出医保系统能力建设，着力提升干部队伍素质，研究制定干部教育培训中长期规划，完善人才培养机制，鼓励岗位成长成才，加快专业技术人才引进，有计划选调县市区医保部门干部到市局挂职锻炼、跟班学习。（分管领导：胡晓华，责任科室：机关党委（人事科），协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

二、全面深化医保领域改革

（一）加快推进市级统筹改革。严格按照省医疗保障局 省财政厅 省税务局《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》要求，在2020年4月底前出台我市市级统筹实施办法，确保从2020年10月1日起全面实施，建立以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。指导县市区出台相应的实施方案、成立工作小组，全面开展基金专项审计，摸清基金收支盈亏，清理补偿方案，做好实施市级统筹相关工作。认真落实市政府第31次常务会议精神，加强与财政、税务部门的对接联系，依法依规开展医保基金征缴工作。（分管领导：李胜军，责任科室：待遇保障科，协办科室（单位）：办公室、规划财务和法规科、医药服务管理科、市医保事务中心）

（二）持续深化支付方式改革。完善和扩大按病种收付费管理，在原106个单病种基础上新增胃息肉等54个单病种。学习借鉴湘潭市按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革经验，因地制宜，探索开展我市DRG付费改革。2020年2月底与市卫健委出台我市新增单病种收付费标准文件，在全市二级以上公立医院推行，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力，引导医疗资源合理配置，推动实现分级诊疗，切实保障医保制度长期可持续发展。（分管领导：胡晓华，责任科室：医药服务管理科，协办科室（单位）：市医保事务中心）

（三）全面落实城乡居民医保门诊统筹改革。督促各统筹区门诊统筹政策有效实施，规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，严格执行门诊医疗保障筹资标准和待遇标准，保障特殊门诊待遇政策，提高城乡居民门诊医疗保障水平。从细落实高血压、糖尿病“两病”保障，切实规范“两病”管理，建立基础台账，加强基础数据的监测和统计分析，严格保障内容、保障对象、就诊范围、用药范围和保障标准。加强“两病”门诊用药保障运行情况调度，相关落实情况实行周报制。（分管领导：李胜军，责任科室：待遇保障科，协办科室（单位）：办公室、规划财务和法规科、医药服务管理科、基金监管科、市医保事务中心、市医保稽核中心）

（四）全面落实药械集中采购工作。继续抓好国家“4+7”扩围、谈判药落地工作，狠抓医疗机构报量、带量采购药品使用监测、基金预付拨付、医保支付标准制定工作。全力推进国家第二批和我省抗菌药物两大药品集中采购在我市的落地落细。探索建立药品生产（配送）企业相关考核机制。认真做好低值医用耗材和检验试剂带量采购，择优选择一家专业的代理公司，力争建成具有大数据、大容量、大平台、高效监管的低值耗材共享采购平台，实现医用耗材价格和代理费用双下降。（分管领导：李胜军，责任科室：规划财务和法规科，协办科室（单位）：市医保事务中心）

（五）加快我市医疗服务价格调整政策落实。与取消医用耗材加成改革配套，全面调整我市医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系，强化医疗服务价格调整与医保支付、医疗费用控制的联动，在保证医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，通过规范诊疗行为为取消医用耗材等费用腾出空间，动态调整矛盾比较突出以及各方反映强烈的医疗服务项目价格。（分管领导：胡晓华，责任科室：医药服务管理科）

三、聚力打赢脱贫攻坚战

充分发挥医保部门的职能作用，打出基本医疗、大病保险、医疗救助的综合保障“组合拳”，确保贫困人口应保尽保，贫困人口参保率100%。要全面摸清参保底数，加强医保与扶贫、卫健、民政、公安等部门的数据比对，完善身份标示和专项台账，做好动态监测。要强化统筹地区参保管理责任，逐人逐户摸清核准参保状况。及时根据上级考核指标跟进各项工作，严格落实县域内住院医疗费用实际报销比例达到 85%以上和“一站式”结算专户资金到位率100%。切实做好国家和省市各级考核和验收相关工作。（分管领导：李胜军，责任科室：待遇保障科，协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

四、加强医保基金监督管理

（一）持续开展打击欺诈骗保。把维护医保基金安全作为首要的政治任务，持续加大打击欺诈骗保力度，集中查办各类案件线索，始终保持高压态势。认真做好省局2019年基金监管飞行检查交办线索的后处理工作，举一反三，延伸监管触角，拓展监管领域。建立和完善飞行检查、交叉检查、专项检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，推进基金监管长效机制建设，建立健全监管信用评价体系，确保医疗保障基金不发生区域性、系统性风险。（分管领导：徐焕斌，责任科室：基金监管科，协办科室（单位）：市医保事务中心、市医保稽核中心）

（二）加强基金安全宣传力度。组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。重点加强对医保基金监管法律法规与政策规定、医保经办服务的宣传。依托媒体主动公开曝光典型案例，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，形成有效震慑。（分管领导：徐焕斌，责任科室：基金监管科，协办科室（单位）：办公室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

（三）规范投诉举报处理。建立完善举报平台，拓展举报渠道，制定工作流程，建立举报线索台账，限时办结，确保件件有结果。按照《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》落实举报奖励措施。（分管领导：徐焕斌，责任科室：基金监管科，协办科室（单位）：市医保稽核中心、市医保事务中心）

（四）完善智能审核监管系统。完善审核规则和知识库，细化监控指标，促进智能监控提质增效。将智能审核扩展到特门等协议单位。尽快实现智能监控全覆盖。实现“事前提示、事中预警和事后处置”全过程监管。（分管领导：徐焕斌，责任科室：基金监管科，协办科室（单位）：市医保稽核中心、市医保事务中心）

（五）完善内控机制建设。全面落实基金安全责任制，明确基金安全的主体责任和监督责任，加强经办机构内控制度建设，全面梳理基金内控风险点，完善经办流程控制，管控评估等管理机制，实现经办内控管理更严密、更科学。（分管领导：徐焕斌，责任科室：基金监管科，协办科室（单位）：市医保事务中心、规划财务和法规科）

（六）强化日常稽核检查。加强对定点医药机构的日常检查和专项稽核，12月底前完成对定点医药机构稽核检查全覆盖。配合市级统筹改革实施，全面开展基金征缴稽核大检查。结合自查自纠，着力开展民营医疗机构和特门药店的专项整治。（分管领导：徐焕斌，责任科室（单位）：市医保稽核中心，协办科室（单位）：基金监管科、市医保事务中心）

五、全面夯实医保工作基础

（一）建立健全全市统一的医保工作制度。紧紧围绕市级统筹“四统一”（基本政策、基金管理、业务流程、信息系统），进一步建立健全全市统一的医疗服务项目价格标准、基金收支管理制度、医保经办业务流程等各项医保工作制度。贯彻落实即将出台的《湖南省医疗救助实施办法》，健全救助对象精准识别机制，加强医疗救助托底保障。按照国家统一部署，建立全市基本医疗保障待遇清单管理制度，明确基本保障待遇支付边界和政策调整权限，建立重大待遇政策调整报告制度。（分管领导：李胜军，责任科室：规划财务和法规科，协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

（二）积极加快信息化建设。落实省局工作部署，加快完成全市医保系统和协议医药机构信息业务编码工作，切实保障信息数据安全，助力全省统一的医保信息化平台建设。开展基本医保参保情况清查工作，狠抓线上专项清理，确保在今年6月中旬全面完成全市参保人员的基本信息核准工作，杜绝市内重复参保现象。（分管领导：李胜军，责任科室：规划财务和法规科，协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

（三）全面加强绩效管理。根据国家局和省局“两定”机构管理办法，出台我市“两定”机构管理办法，强化定点服务协议和医保医师管理，建立定点医药机构绩效考核机制，2019年5月份集中对我市医保协议医药机构进行目标考核。（分管领导：胡晓华，责任科室：医药服务管理科，协办科室（单位）：市医保事务中心、市医保稽核中心）加快建立县市区医保部门绩效考核体系，定期开展统筹区医保基金运行分析，完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预算,探索推进医保基金绩效评价，努力实现我市医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的目标。（分管领导：李胜军，责任科室：规划财务和法规科，协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

（四）强化医保法制建设。全面建立健全重大案件集体讨论决定制度，认真贯彻落实《湖南省医疗保障部门全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》。积极开展全市系统执法案卷评查，严格推进行政执法公示、全纪录等“三项制度”，推动医保执法队伍规范执法文明执法。强化自身建设，扎实做好规范性文件合法性审查和公平竞争审查工作。强化法制教育培训，组织学习《社会保险法》、《基本医疗卫生与健康促进法》和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等，密切关注国家《医疗保障基金监管条例》等行政法规的立法进程，适时开展培训。（分管领导：李胜军，责任科室：规划财务和法规科，协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

（五）全力打造文明机关。全面创先争优，以创建市级文明单位、社会治安综合治理先进单位等为抓手，全面加强制度建设、队伍建设、软硬件建设，打造廉洁、高效、文明机关。（分管领导：徐焕斌，责任科室：办公室，协办科室（单位）：机关各科室、市医保事务中心、市医保稽核中心）

六、提高医保经办服务水平

（一）推行便民经办。进一步深化“放管服”改革，按照办事不求人,审批不见面,最多跑一次的要求,加快推进服务事项网上办理,提高运行效率和服务质量。推动医保服务事项“掌上办、指尖办、随时办”。推动医保服务便民利民上大胆探索创新,让数据多跑路,群众少跑腿。（分管领导：张世愚、谭星，责任科室（单位）：市医保事务中心）

（二）推行优质经办。加快推进医保公共服务标准化规范化,再造医保经办流程，提升服务工作标准,编制统一的办事指南，加强经办队伍建设,制定医保经办人员量化考评细则，开展创先争优活动,打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业队伍。适当引入商业保险机构、国有银行的力量,发挥其专业优势,提高经办服务能力。（分管领导：张世愚、谭星 ，责任科室（单位）：市医保事务中心）

（三）推行高效经办。不断提升医保经办工作效率，推动窗口服务模式转变,做到前台统一受理,后台分类办理,业务一站式办结,打造群众满意的示范窗口。扎实做好异地就医结算工作,加大跨省异地就医直接结算宣传力度，进一步健全完善异地就医直接结算工作流程;扩大市内一、二级医院异地联网结算接入比例，积极推行多途径异地就医备案登记，进一步增加跨省异地就医备案登记人数，特别是农民工、在外省务工人员;积极配合省局，推行城镇职工医保个人账户省内异地普通门诊和药店购药刷卡直接结算工作，探索建立城镇职工医保特殊病种门诊省内异地购药直接结算机制;基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算。（分管领导：张世愚、谭星，责任科室（单位）：市医保事务中心）