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关于印发《岳阳楼区巩固国家慢性病综合防控示范区工作实施方案》的通知

来源：岳阳楼区人民政府办公室 2024-04-02 10:13

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岳楼政办发〔2024〕4号

岳阳市岳阳楼区人民政府办公室

关于印发《岳阳楼区巩固国家慢性病综合

防控示范区工作实施方案》的通知

各乡、街道办事处，区直各单位：

《岳阳楼区巩固国家慢性病综合防控示范区工作实施方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

岳阳市岳阳楼区人民政府办公室

2024年4月2日

岳阳楼区巩固国家慢性病综合防控示范区

工作实施方案

以癌症、冠心病、脑卒中、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是严重危害我区居民健康的主要公共卫生问题，也是加重政府、社会、个人疾病负担制约人均预期寿命提高的重要原因。在区委、区政府的高度重视、区直各部门及相关单位的积极推进下，岳阳楼区2012年成功创建为国家慢性病综合防控示范区，2018年顺利通过国家复评并荣获“优秀国家慢性病综合防控示范区”荣誉称号。根据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》（国卫办疾控发〔2016〕44号）、《国家慢性病综合防控示范区建设指标体系（2020版）》、《湖南省防治慢性病中长期规划（2018—2025年）》（湘政办发〔2018〕38号）、《湖南省人民政府关于健康湖南行动的实施意见》（湘政发〔2019〕23号）等文件相关要求，为巩固示范区建设成效，进一步推进健康岳阳楼区建设，特制定本实施方案。

一、巩固目标

通过政府主导、部门协作、全社会参与，以提高人民健康为核心，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康教育为手段，提升全民健康素养，降低慢性病高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民人均预期寿命，为推进健康楼区建设奠定坚实基础。

二、主要指标

以下指标为2025年前需实现的预期目标：

1.人均预期寿命≧77.7岁；

2.重大慢性病过早死亡率≤15.9%；

3.心脑血管疾病标化死亡率≤205.1/10万；

4.70岁以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率≤9.0/10万；

5.居民健康素养水平≧25%；

6.居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%；

7.30岁以上居民高血压知晓率≧60%;

8.18岁以上居民糖尿病知晓率≥55%；

9.15岁及以上人群吸烟率逐年下降，5年降低10%以上；

10.居民每日食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%及以上；

11.经常参加体育锻炼人口比例≥37%；

12.医疗机构首诊测血压率达到100%;

13.具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡卫生院的覆盖率≥70%;

14.35岁以上高血压患者规范管理率≧70%;

15.35岁以上糖尿病患者规范管理率≧70%;

16.乡卫生院/社区卫生服务中心提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%;

17.社区卫生服务站/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%;

18.社区卫生服务中心和乡卫生院设置自助式健康检测点，机构覆盖率达到100%;

19.开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≧80%；

20.实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%；

21.12岁儿童患龋率＜25%；

22.社区15分钟健身圈的覆盖率达到100%；

23.公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%；

24.开展工间健身活动机关事业单位覆盖率≥80%；

25.人均体育场地面积达到2平方米；

26.中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%；

27.幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，每学期以班级为单位，课时≥6学时；

28.配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%；

29.学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≥50%；

30.国家学生体质健康标准达标优良率（%）≥50%；

31.健康社区占辖区社区总数≥40%；

32.健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每类达到10个及以上；

33.健康主题公园、健康步道、健康小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个；

34.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校覆盖率均达100%。

三、策略和措施

（一）突出慢性病防治重点举措

1.开展全民健康教育。深入开展全民慢性病防治健康知识普及行动、合理膳食行动，普及预防疾病、早期筛查发现、合理用药、残疾预防及康复等维护健康的知识和技能。建立健康科普专家库及资源库，构建健康科普知识发布和传播机制，推动传统媒体与新媒体在健康教育及健康促进领域的融合创新发展。把慢性病防治知识作为学校健康教育的重要内容，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。

2.推广健康生活方式。大力实施全民健身计划，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走等活动。推进全民健康生活方式行动，广泛开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开展健康知识讲座和竞赛等活动，在居民中发放限盐勺、定量油壶、腰围尺等健康支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。依托社区（村）组织志愿者、健康生活方式指导员、社会体育指导员等科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。

3.完善监测评估体系。健全和完善死因、心脑血管事件、肿瘤、慢性病与营养等慢性病防控相关基础信息监测报告机制和评估体系，定期发布慢性病监测相关信息。掌握本区主要慢性病分布状况、影响因素和疾病负担及其变化趋势，科学制定慢性病防治政策与策略。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测。

4.促进慢性病早期发现。全面落实医疗机构35岁以上人群首诊测血压制度，对发现的高血压患者及高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡卫生院全面履行基本公共卫生服务职责，提供血糖、血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定、大便隐血检测等服务。利用国家重大公共卫生服务项目在我区高危人群中开展肺癌、肝癌、上消化道癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、口腔癌等癌种的早期筛查早期诊断治疗和心血管高危人群早期筛查和综合干预工作，优质高效完成国家每年指定的各项筛查任务。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，鼓励机关、企事业单位、社区、基层医疗卫生机构和大型公共场所设立自助式健康检测点。检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。

5.开展人群健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。社区卫生服务中心和乡卫生院逐步开展超重、肥胖、血压、血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在25%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。

（二）完善慢性病防治管理体系

1.建立联合防控机制。要将慢性病防治工作与文明卫生城市建设、健康楼区行动等紧密结合，将慢性病防控融入有关政策，统筹各方资源，加大政策保障，形成政府主导、部门协作、全社会参与的良好工作机制并良性运转。

2.健全防治服务网络。构建疾病预防控制中心、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补、上下联动的与居民健康需求相匹配的慢性病综合防控体系。推进慢性病防、筛、诊、治、康整体融合发展。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等患者的分级诊疗，推进医联体建设，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。发挥中医药在慢性病防治中的作用，建立中医专科专病防治体系。促进医养结合发展，推进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。

3.提升防治服务水平。二级以上医院、基层医疗卫生机构设置公共卫生科，履行公共卫生职责。疾病预防控制中心、医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立良好的合作关系。疾病预防控制中心每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加上级专业培训不少于2次，对二级及以上医院、基层医疗卫生机构每年的慢性病防控培训不少于2次。二级及以上医院每年组织对本区基层医疗卫生机构的慢性病临床知识专业培训不少于2次，基层医疗卫生机构每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的慢性病防控培训不少于2次。

4.推动健康服务业发展。有效引进社会力量参与慢病防控，鼓励、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构、社会组织等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理、健康教育等相关慢性病防治服务。

（三）构建慢性病防治支持环境

建立健康的生产生活环境优化人居环境，加强文化、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康主题公园、健康步道等运动健身环境。社区15分钟健身圈的覆盖率达到100%，公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，推动全民健身和全民健康深度融合。强化环境保护和监管，守护好一江碧水，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量，降低环境污染对健康的影响。履行《烟草控制框架公约》,加大控烟执法力度。积极创建无烟环境，禁止公共场所吸烟，发挥领导干部带头作用，开展无烟党政机关建设，无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校覆盖率达100%。加强食品安全和饮用水安全保障，倡导膳食多样化，宣传食品营养标签，引导消费者科学选择营养健康食品。积极推进健康单位、健康学校、健康社区等支持性环境建设。健康社区占辖区社区总数≥40%，健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每类达到10个及以上，健康主题公园、健康步道、健康小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个。

四、保障措施

（一）组织保障。把巩固国家慢性病综合防控示范区工作纳入政府重点工作，纳入政府社会经济发展规划。由岳阳楼区慢性病综合防控工作领导小组统筹安排全区的慢性病综合防控工作。

（二）经费保障。将慢性病防控工作经费纳入财政预算、决算管理，慢性病防控经费专项管理，专款专用，确保示范区工作可持续发展。

（三）政策保障。各单位将慢性病防控融入现有政策规章制度的制定当中，包括媒体公益宣传、烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

（四）督导检查。领导小组办公室每年组织5个以上成员单位对示范区建设工作开展2次联合督导工作，及时研究解决示范区建设工作中存在的问题，保障各项工作及时落实到位。将督导评估结果进行通报，考核结果纳入对各单位年度绩效考核。

五、组织机构

（一）领导小组工作职责

由区长任组长，区政府分管副区长任执行组长，区委组织部、区委宣传部、区政府办公室、区政府督查室、区卫健局、区财政局、区发改局、区教育局、区民政局、区文旅广体局、区医保局、区市场监管局、岳阳楼公安分局、区残联、区生态环境分局、区统计局、区总工会、区城管委办公室等部门单位和各街道（乡）负责人为成员。

领导小组下设办公室（设区卫健局），与文明卫生城市检查指挥部办公室、健康楼区行动推进委员会办公室合署办公。由区卫健局局长任办公室主任，区卫健局分管副局长任办公室副主任。负责复审工作的牵头组织实施、协调管理和督导检查等。建立多部门合作机制，各领导小组成员单位要指定分管领导和联络员负责此项工作，领导小组办公室要定期组织召开推进会和联络员会议。

（二）成员单位共同职责

1.各单位根据职责任务分工将巩固国家慢性病综合防控示范区工作纳入本单位工作内容，制定相关工作方案，明确专人负责，定期召开会议，将巩固示范区相关工作结合本单位工作实际纳入目标管理和绩效考核，落实问责制。每年向领导小组办公室报送工作计划和工作总结。

2.各单位根据我区实际情况，制定包括媒体公益宣传、烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的规章制度。

3.建设无烟机关（单位），工作场所设置禁止吸烟警语和标识，禁止烟草广告，保持无烟环境。按照“无烟单位”标准开展本单位的禁烟工作，每年向领导小组办公室报送相关资料。

4.开展工间健身活动，组织实施健身和竞赛活动。落实工间健身制度，组织本单位职工每年至少开展一次健身竞赛活动。

5.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。利用电子显示屏、宣传栏、健康知识讲座等不同方式开展宣传，组织本单位人员配合参与大型健康主题日活动，如全民健康生活方式日、全国肿瘤防治宣传周、爱牙日等。

6.组织职工体检，对高危人群建立健康档案，开展健康指导。配合卫健部门开展心脑血管疾病、癌症、糖尿病等重大慢性病和高危人群的筛查和早期诊断工作，摸清本单位职工健康状况，建立职工健康档案，开展健康教育、营造健康支持性环境。

7.结合本单位实际，根据本单位职能职责，将慢性病综合防控工作与本单位文化建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。如有优秀案例报送领导小组办公室。

8.根据领导小组办公室的安排部署完成其他指定相关工作。

附件：岳阳楼区巩固国家慢性病综合防控示范区部门责任

分解表

附件

岳阳楼区巩固国家慢性病综合防控示范区部门责任分解表

分类	内容	工作要求		牵头单位	责任单位
一、政策发展	（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制	1.成立示范区建设领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度	成立岳阳楼区示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责	区政府办公室	领导小组成员单位
			设立示范区建设工作办公室	区政府办公室
			每年召开1次及以上领导小组工作会议	领导小组办公室	区政府办公室相关成员单位
			根据实际工作需要及时召开联络员会议	领导小组办公室
		2.将慢性病防控工作纳入岳阳楼区经济社会发展规划	慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划	区政府办公室	区发改局
		2.将慢性病防控工作纳入岳阳楼区经济社会发展规划	政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案	区政府办公室	区卫健局
		3.慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度		领导小组办公室	各领导小组成员单位
		4.建立工作督导制度，开展多部门联合督导	每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，鼓励采用第三方督导	领导小组办公室	区政府督查室相关成员单位
		4.建立工作督导制度，开展多部门联合督导	督导部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况	领导小组办公室	区政府督查室相关成员单位
一、政策发展	（二）保障慢性病防控经费	1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理		区财政局	区卫健局
		2.按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用	提供示范区建设专项工作经费	区财政局	区卫健局
		2.按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用	慢性病防控经费专项管理，确保专款专用	区财政局	区疾控中心
	（三）建立有效的绩效管理及评价机制	1.将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理		区委组织部	各领导小组成员单位
		2.将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制		区委组织部	各领导小组成员单位
		3.采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度，并形成相关评价报告		区卫健局	区疾控中心
	（四）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告	1.定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，且报告主要结果用于政府工作报告		领导小组办公室	区卫健局区经研中心
		2.辖区居民健康状况优于全国平均水平	重大慢性病过早死亡率5年下降≥10%	区卫健局	区疾控中心
			心脑血管疾病标化死亡率降至205.1/10万及以下	区卫健局	区疾控中心
			70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率降至9.0/10万及以下	区卫健局	区疾控中心
二、环境支持	（一）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境	1.开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加	健康社区覆盖率逐年增加5%或达到40%以上	各街道（乡）	各社区卫生服务中心、乡卫生院
		1.开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加	健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每年增加2个或每类达到10个以上	区教育局区市场监管局区卫健局	区民政局区财政局区检察院区文旅广体局区统计局
		2.开展健康主题公园、步道、小屋等健康支持性环境建设，数量逐年增加		区城管委办公室	金鹗公园管理中心王家河公园管理中心区卫健局
	（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务	1.社区卫生服务中心和乡卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导	社区卫生服务中心和乡卫生院设置健康检测点的机构覆盖率达100%	区卫健局	区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院
			检测结果进入健康档案，实现信息利用	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
			提供个性化健康指导的机构比例≥50%	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
	（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例	1.社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积	社区15分钟健身圈体育设施的覆盖率达100%，设备完好100%	区文旅广体局	各街道（乡）
		1.社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积	人均体育场地面积达2平方米	区文旅广体局	各街道（乡）
		2.公共体育场地、有条件的企事业和学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放	公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%	区文旅广体局	区教育局
		2.公共体育场地、有条件的企事业和学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放	有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%	区文旅广体局	区教育局
二、环境支持	（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例	3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动	开展工间健身活动单位覆盖率≥80%	区文旅广体局区总工会	各部门单位、街道（乡）
		3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动	每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动	区文旅广体局	区总工会各部门单位、街道（乡）
		4.实施青少年体育活动促进计划	中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%	区教育局	各中小学
		4.实施青少年体育活动促进计划	国家学生体质健康标准达标优良率（%）≥50%	区教育局	各中小学
		5.提高经常参加体育锻炼人口比例	经常参加体育锻炼人口比例≥40%	区文旅广体局	各部门单位、街道（乡）
	（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率	1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识	辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟，设置禁止吸烟警语和标识	区卫健局	区爱卫办各部门单位、街道（乡）
		2.禁止烟草广告		区市场监管局区卫健局	区爱卫办各部门单位、街道（乡）
		3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生健康机构、无烟学校	建设无烟党政机关、无烟医疗卫生健康机构、无烟学校，覆盖率均达100%	区卫健局区教育局	各部门单位、街道（乡）
		4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训并提供简短戒烟服务	开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%	区卫健局	区爱卫办区属医疗机构
		4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训并提供简短戒烟服务	提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%	区卫健局	区属医疗机构
		5.降低辖区15岁及以上人群吸烟率	15岁及以上人群吸烟率逐年下降，5年降低10%以上	区卫健局	区疾控中心
三、 “三减三健” 专项行动	（一）开展专题宣传	1.开展健康生活方式主题日（周）主题宣传	开展健康生活方式日宣传	区卫健局	岳阳口腔医院区人民医院区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院社会组织
		1.开展健康生活方式主题日（周）主题宣传	开展全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”相关内容的专项宣传	区卫健局	岳阳口腔医院区人民医院区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院社会组织
		2.利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传	充分利用传统媒体和新媒体等宣传方式；宣传内容覆盖“三减三健”各个方面；全年宣传至少6次	区卫健局	区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院社会组织
	（二）开展专项活动	1.适宜技术与工具的推广与评价	推广使用健康“小三件”（限量盐勺、限量油壶和健康腰围尺）	区卫健局	区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院
			食盐与食用油的摄入量5年下降15%以上	区卫健局	区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院
			辖区内儿童窝沟封闭服务覆盖率≥60；辖区12岁儿童患龋率<25%	区教育局	区卫健局岳阳口腔医院
			将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率	区卫健局	区医保局
三、 “三减三健” 专项行动	（二）开展专项活动	2.健康生活方式指导员能力建设	在健康社区的社区工作者中至少有1名健康生活方式指导员。每年至少招募并培训5名健康生活方式指导员	各街道（乡）	区疾控中心各社区卫生服务中心
		2.健康生活方式指导员能力建设	每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少一次	区卫健局	区疾控中心区健康教育中心
		3.健康生活方式指导员的五进活动	覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。每年至少开展2项特色现场活动	各街道（乡）	各社区卫生服务中心
四、体系整合	（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系	1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制	制定实施慢性病防控服务体系建设的方案	区卫健局
		1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制	明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责	区卫健局
		2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合	卫健局负责督导慢性病防控服务体系的有效运行	区卫健局	区疾控中心各级医疗机构
			建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制	区卫健局
			区疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系	区卫健局	区疾控中心二级及以上医院各社区卫生服务中心、乡卫生院
	（二）加强慢性病防控队伍建设	1.加强疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员能力建设	区疾控中心每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次	区卫健局	区疾控中心
		2.提升二级以上医院公共卫生专业人员能力	二级及以上医院每年组织本单位承担慢性病综合防控工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次	区卫健局	二级及以上医院
		2.提升二级以上医院公共卫生专业人员能力	二级及以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次	区卫健局	二级及以上医院各社区卫生服务中心、乡卫生院
四、体系整合	（二）加强慢性病防控队伍建设	3.加强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作	基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次	区卫健局	区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院
			基层医疗卫生机构每年接受上级医疗机构慢性病防治专业技术培训不少于2次	区卫健局	二级及以上医院各社区卫生服务中心、乡卫生院
			基层医疗卫生机构每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
五、健康教育与健康促进	（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育	1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能	利用社会主流媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次	区委宣传部	区卫健局区健康教育中心
		1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能	建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制	区卫健局	区健康教育中心各级医疗机构各社区卫生服务中心、乡卫生院
		2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围	辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动	区卫健局	区健康教育中心区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院社会组织
		3.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育	幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%。健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时	区教育局
		3.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育	寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例达到70%。配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%	区教育局
五、健康教育与健康促进	（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平	1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率	居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%	区卫健局	区疾控中心
	（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平	2.提高居民健康素养水平	居民健康素养水平≥25%	区卫健局	区健康教育中心
	（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用	1.辖区开展群众性健身运动	有5个及以上的群众健身团体，配有体育指导员和志愿者	区文旅广体局	各街道（乡）
		2.每年至少开展1次由社会团体组织和参与的集体性健身活动	定期开展由社会团体组织、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年≥1次	区文旅广体局	区总工会
		3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动	有自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率达到50%	区卫健局	各街道（乡）各社区卫生服务中心、乡卫生院
六、慢性病全程管理	（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理	1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导	学生健康体检率≥90%。学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≥50%	区教育局
			65岁及以上老年人健康体检率≥90%	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
			每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%	区总工会	区医保局
		2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理	医疗机构首诊测血压率达到100%	区卫健局	各级医疗机构
			开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断	区卫健局	区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院
			具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡卫生院的覆盖率≥70%	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
			提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%；高危人群纳入健康管理率≥30%	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
六、慢性病全程管理	（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理	1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务	建立分级诊疗制度	区卫健局
			落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗结构门诊量占比≥50%	区卫健局
			依托信息平台实现分级诊疗	区卫健局	区卫生信息中心
		2.推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务	家庭医生签约服务覆盖率高于本省平均水平30%及以上	区卫健局
		3.提高人群高血压、糖尿病知晓率	30岁以上高血压知晓率≥60%	区卫健局	区疾控中心
		3.提高人群高血压、糖尿病知晓率	18岁以上糖尿病知晓率≥55%	区卫健局	区疾控中心
		4.提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率	35岁以上高血压患者规范管理率达到70%	区卫健局	区疾控中心
		4.提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率	35岁以上糖尿病患者规范管理率达到70%	区卫健局	区疾控中心
		5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率	高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%及以上	区卫健局	区疾控中心
		5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率	糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%及以上	区卫健局	区疾控中心
	（三）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享	1.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通	建立区域卫生信息平台	区卫健局	区卫生信息中心
			专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享	区卫健局	区卫生信息中心
			实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享	区卫健局	区卫生信息中心
六、慢性病全程管理	（三）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享	2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务	应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
	（三）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享	2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务	应用健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
	（四）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用	1.辖区各社区卫生服务中心有中医综合服务区	社区卫生服务中心提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
		1.辖区各社区卫生服务中心有中医综合服务区	社区卫生服务站/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
		2.开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广	宣传中医药养生保健知识	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
			推广使用中医防治慢性病适宜技术	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
			对65岁以上老年人提供中医药健康管理	区卫健局	各社区卫生服务中心、乡卫生院
	（五）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接	1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障	落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策	区医保局	区残联
		1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障	提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施	区医保局	区残联
		2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品	辖区基层医疗卫生服务机构设立药物绿色通道（包括延伸处方或长处方）	区卫健局
		2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品	按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物	区卫健局
	（六）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合	1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务	有效引进社会资本参与慢性病防控	区卫健局	区疾控中心
			商业健康保险参与医疗救助	区医保局
			通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务	区卫健局	区疾控中心
六、慢性病全程管理	（六）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合	2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合	辖区内每个街道均设有为居家养老的半失能老年人提供日间托养服务的社区老年人日间照料中心	区民政局	各街道（乡）
			以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的养老机构比例达到100%	区民政局	区卫健局
			设置老年医学科的二级及以上综合性医院比例达到70%	区卫健局	二级及以上医院
七、监测评估	（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作	1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告		区卫健局	区疾控中心区民政局岳阳楼公安分局
		2.慢性病监测数据互联互通	利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通	区卫健局	区卫生信息中心区疾控中心各社区卫生服务中心、乡卫生院
		2.慢性病监测数据互联互通	慢性病监测数据管理利用得到省级及以上卫生行政部门认可推广	区卫健局	区疾控中心
	（二）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果	1.辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查	规范制定慢性病防控社会因素调查方案，综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查技术报告	区卫健局	区疾控中心
			技术报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容	区卫健局	区疾控中心
			技术报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当	区卫健局	区疾控中心
			技术报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定	区卫健局	区疾控中心
八、创新引领	慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广	1.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合	慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达5项	区卫健局	各领导小组成员单位
		2.总结有创新、特色案例	区别于创建年份的创新特色案例达到3个，撰写符合要求	区卫健局	各领导小组成员单位
		3.示范区成功经验在全省被推广应用	示范区建设成功经验在本辖区得到有效推广应用2项及以上，示范区建设成功经验在辖区外得到有效推广应用2项及以上	区卫健局	区疾控中心

抄送：区委办、区人大办、区政协办、区纪委办。

岳阳市岳阳楼区人民政府办公室 2024年4月2日印发