尊敬的吴女士，您好！您关于《几个报销问题咨询》的留言已收悉，岳阳市人民政府12345热线服务中心将来信转交至平江县人民政府，平江县人民政府立即转交平江县医疗保障局调查处理，现就相关政策回复如下：
一、政策依据
《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》湘医保发〔2021〕34 号、《湖南省职工基本医疗保险实施办法》湘政办发〔2022〕66号
二、问题回复
1、职工医保是否和居民医保一样，还有二次报销？
按照政策规定来说，没有“二次报销”这个概念。住院报销有基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障，在统筹区内住院（市级统筹），三重保障政策一站式即时结算报销。在统筹区外，城乡居民异地联网只支持基本医疗结算，大病保险和医疗救助需要回统筹区追补相关待遇政策，所以产生了“二次报销”的理解。而职工医保因为系统支持全国异地联网结算直接报销基本医疗+大病保险，除了特定困难人群依申请享受医疗救助，不存在“二次报销”，因为相关待遇报销已经一站式结算了，不需要患者多次跑路。
2、靶向药双通道购药自付30%，还能进行二次报销吗？
“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按 70%的医保报销比例、城乡居民按 60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了大病保险的，由大病保险按规定支付，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病保险支付范围。
3、“双通道”占用支付额度，如果累计购药超出最高
支付限额15万，双通道买药就不能享受政策自付30%了吗？
职工医保统筹基金设置住院最高实际支付限额。最高实际支付限额，是指职工一个结算年度内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金 额。住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。
4、住院期间，到药店双通道购买靶向药，会影响出院
结算吗？如果导致不能出院结算，怎么办？
严格来说，住院需要达到住院指征，24小时接受医院管理，不能私自外出，也就不存在住院期间去药店购买靶向药的情况。系统也默认不存在患者住院期间办理其他业务，否则可能存在其他基金风险，如医院借患者身份套取医保资金或被他人借用医保资格报销。所以尽量不要在住院期间办理其他报销业务，否则会影响正常结算。
解决办法：①、在住院医疗机构使用相应药物，直接纳入住院报销，因为单行支付，报销政策一致不影响患者待遇。②、需要长期使用的，如果是择期住院请在住院前后办理相关“双通道”报销业务。③如已经产生冲突，只能自费出院，向我局提供提交说明情况，在走灵活报销业务。
5、大病保险报销问题
答：职工大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医 疗保险“三个目录”之外的全自费费用、职工基本医保政策报销后的自付费用。职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口支付比例提高5个百分点。
简单来说，普通职工计算公式为：大病保险报销金额=（住院总费用-目录外费用-基本医疗报销金额-大病报销起付线1.6万元）×90%
希望上面的回复可以解答您的问题，同时因为文字的表述和理解问题，建议如有其他相关政策问题可以电话（平江县医疗保障局待遇保障股电话6263918，平江县医疗保障事务中心县外审核股电话6292917）咨询，医保局工作人员会耐心细致的做好解答。感谢您对平江医保事业的关心和支持，祝您和家人健康平安！
平江县人民政府县长信箱办公室
2023年2月27日
|
当前位置： 