岳阳市二级医院等级评审申请书

医 院 名 称

医疗机构登记号

医 院 性 质

申 请 等 级 级 等

申 请 时 间 年 月 日

联 系 人

联 系 电 话

岳阳市卫生健康委员会印制

填写说明

一、本申请书由申请评审的医疗机构在等级证书有效期满前3个月填写,向有评审权的卫生健康行政部门提出评审申请。

二、申请单位应逐项、如实、准确、完整填写申请书各项内容.经审查,若填写内容不真实,将取消申请资格。

三、本申请书（含申请材料）一式两份,A4纸打印,左侧装

订成册,同时提交电子版。

四、申请材料:

（一）二级医院等级评审申请审核表

（二）二级医院自评报告

（三）《医疗机构执业许可证》复印件

（四）编制部门对机构编制的相关批文

（五）医院组织架构图

（六）医院职工花名册

（七）其他需提交材料

(一）二级医院等级评审申请审核表

医院名称

（包括第二名称）
医疗机构登记号
医院法定代表人
医院地址

（详细地址）
医院经营性质
医院类别
医院原等级
医院申请等级
医院级别是否符合当地医疗机构设置规划	是□

否□
医院自评情况	1.我院按照《关于开展二级医院评审工作的通知》，经自我评估，已达到二级医院评审标准要求,特申请于 年 月接受医院等级评审。

2.我院承诺所提交材料客观真实,符合要求。

院长（签名）：

医院公章：

申报日期：
县市区卫生健康行政

部门审核意见	我局已认真审核该院提交材料。

□该院未违反《岳阳市二级医院评审前置要求》前置条件相关要求,初审通过。

□该院违反《岳阳市二级医院评审前置要求》前置条件中 （第x条）相关要求,初审不通过。

（盖章）

审核日期：
市卫生健康行政

部门审核意见	1.同意受理 □

2.不同意受理□	不同意受理的原因：

（盖章）

审核日期:

(二）二级医院自评报告

主要包含以下几个方面：

1.医院基本情况。

2.上周期问题整改情况（复审医院）。

3.周期内接受卫生健康行政部门及其它有关部门检查、指导结果及整改情况。

4.本周期标准化建设情况（含工作措施及取得成效，医疗服务能力与质量安全监测数据持续改进情况,存在问题分析及改进措施等）。