根据市委统一部署，2024年9月6日至9月14日，八届市委第七轮第三巡察组对市医疗保障局党组进行了巡察“回头看”。2024年12月16日，市委第三巡察组向我局党组反馈了巡察“回头看”意见。按照巡察工作有关要求，结合我局实际，现将巡察“回头看”整改进展情况予以公布。
一、组织整改落实情况
（一）提高站位，加强组织领导。市医疗保障局党组高度重视反馈意见整改落实工作，坚持把巡察整改作为一项严肃的政治任务，坚决落实管党治党政治责任，按照“事要办结、人要到位、钱要到账、制要执行”的要求从严抓整改。成立巡察“回头看”整改工作领导小组和督查工作领导小组，负责统筹推进整改工作。1月16日，制定《落实市委第三巡察组巡察“回头看”反馈意见整改方案》，建立问题清单、任务清单、责任清单，明确整改要求、整改时限，并严格按照整改方案制定的“时间表”“路线图”和“任务书”，坚决抓好反馈意见的整改落实工作。
（二）狠抓落实，压实整改责任。一是坚持以上率下。局党组书记坚决扛牢巡察整改第一责任人责任，对整改工作亲自部署、亲自传导、亲自督办。班子成员认真落实“一岗双责”，坚持把自己摆进去、把工作摆进去、把职责摆进去，对分管科室和直属单位的整改工作检查指导、督促推进，切实形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。巡察整改工作开展以来，市医保局党组先后6次召开党组会和4次专题调度会，研究部署、深入推进巡察“回头看”反馈问题的整改工作。二是坚持细化目标。根据市委第三巡察组提出的问题和整改意见，市医保局党组以严肃认真的态度，针对巡察组反馈意见中提到的4方面11个问题，逐项逐条进行梳理、分析，研究制定32项有针对性的整改措施，确保巡察组反馈问题件件有安排、事事有人抓。三是坚持督促落实。整改工作开展以来，建立“半月一调度、一月一汇总”督办机制，及时收集整改进度情况，提供给局党组和责任领导准确掌握整改情况，有针对性进行督办实施。在党组会上，由各整改责任单位汇报整改进度，分管责任领导进行点评，主要领导提出整改要求，督办整改进度，扎实推进问题整改落实。聚焦目标任务，派驻纪检监察组和局机关纪委联合开展日常督促检查，并主动上门与巡察组、巡察办和对口纪检监察室报告整改进展情况，确保整改工作按照既定的目标、措施、时限落实到位。
（三）注重实效，确保整改到位。坚持目标导向，切实把落实整改作为促进医保工作的切入点和落脚点，深入抓问题整改，有效促进医保各项工作高质量发展。截至6月11日，巡察反馈的11个具体问题，已完成整改10个，阶段性完成整改1个。
二、集中整改期内整改进展情况
（一）反馈问题：党组对全面从严整改认识不深刻、重视不够
1. 党组主体责任落实不够到位，干部管理宽松软。
整改情况：一是党组高度重视，扎实开展巡察“回头看”反馈意见整改工作，集中整改期共召开党组会6次，专题调度会4次，动员部署会1次。二是严肃执纪问责。对违纪违法干部严肃处理，及时搞好警示教育。三是严格落实党组从严治党主体责任，制定25年《党建工作要点》《全面从严治党工作要点》，召开专题会议研究部署全面从严治党工作。开展整治违规吃喝问题专项整治，推动从严管理干部走深走实。四是召开警示教育大会，进一步明纪律、立规矩，提升全体干部遵纪守法意识。五是组织全局干部职工集中开展廉政教育，筑牢廉洁自律防线。六是围绕廉政风险点、遵章守纪、廉洁自律等方面分层级组织开展干部监督谈话。七是在重大节日、重要活动等关键时间节点发布廉政提醒，严格干部管理，督促落实八小时以外监督责任。八是开展专项检查，严格落实禁止酒驾相关规定。九是加强医保制度建设，制定《内部控制管理规程》、《风险应急处置预案》，进一步防范化解医保内部管理风险。
2.“三重一大”事项听取派驻纪检监察组监督意见不够。
整改情况：一是主动向派驻纪检组汇报医保业务工作开展情况。二是在理论中心组和第一议题会上组织干部学习《中共岳阳市医疗保障局党组关于印发<贯彻落实“三重一大”事项集体决策制度实施办法>》《纪检监察机关派驻机构工作规则》。三是严格执行党组会议事前报备制度，三重一大事项以及重要业务工作主动向派驻纪检组汇报并邀请派驻纪检组进行监督。
3.班子建设仍有弱项。2019年至今，有9名班子成员调进调出，班子成员分工长期没有调整。
整改情况：一是加强班子分工调整，充实班子成员力量。二是将各直属单位班子成员配备到位，2月对市医保事务中心相关人员进行了轮岗调整。三是印发《岳阳市医疗保障局轮岗交流制度》。四是将按照相关规定，结合工作实际，适时调整局领导班子成员分工。
（二）反馈问题：医保基金监管工作不够有力
4.监督检查力量薄弱，日常监管质量不高。
整改情况：一是充实基金监管、安全监管服务中心和稽核中心人员力量。二是已通过遴选、公务员招录临床医学、财务会计等医保系统所需专业人员3名，拟通过公开招聘、四海揽才等招录更多专业人员。三是加强监管业务学习培训，召开全省经办机构专项检查暨内控管理年动员部署培训、医保经办机构市级交叉检查检前培训、全市医保基金结算清算和规范治理工作培训和医保支付资格管理制度培训、行政执法文书规范、医保稽核行政执法技巧与实务等各类培训14次，在工作中加强传帮带。四是强化医保基金监管力量。联合法院、检察院、教体局等11个部门开展全市医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作，不断提高监管质量。
5.督促医疗机构全面整改不够，一些问题反复发生，从根源上解决问题办法不多。
整改情况：一是谋划工作部署。印发《关于做好2025年医疗保障基金监管工作的通知》，部署2025年医保基金监管工作要点。二是开展 “百日行动”专项整治工作，对医药机构进行了实地检查，对不同违规行为的机构分别进行追回及处罚款、暂停医保协议、解除中止协议、移送其他行政监督部门等处理。三是组织警示约谈。集中约谈相关医疗机构，通报问题并组织全面自查自纠，督促立行立改。四是启动自查自纠。印发岳阳市医疗保障局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，积极征集违法违规使用医保基金问题清单，在全市范围内开展2025年定点医药机构违法违规使用医疗保障基金自查自纠工作。五是组织线索核查。根据国家医保局、审计部门下发和移交的疑点数据线索展开核查，并依法依规进行处理。六是开展智能审核和监控全覆盖。印发《关于开展全市门诊统筹、门诊慢特病医药费用智能审核工作的通知》，对全市定点医疗机构医保结算数据进行统一审核。七是开展医保经办机构专项检查，发现问题及时整改。八是召开药品、耗材追溯码恳谈会，通报药品追溯码信息采集情况的同时就药品耗材追溯码有关监管要求做出具体工作提示。九是开展定点零售药店专项治理工作，印发《定点零售药店医保违法违规问题专项治理工作方案》，全面排查整治医保定点零售药店医保基金使用过程中的风险隐患。十是联合11个行政部门印发《岳阳市医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》，合力开展全市医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作。
6.案件办理时限超期，执法水平有待提升。
整改情况：一是完善了案件办理时限超期有关手续。二是出台了行政执法工作制度、案件审理委员会工作制度、案件办理流程、案卷制作基本程序、行政执法案卷评查制度。三是制定了案卷的制作、行政执法的技巧、药店日常监管的方式与存在的问题、医疗机构日常监管的方式与存在的问题、违法使用医保基金的范围与法律依据等方面方面的培训计划，及时开展人员业务培训。
（三）反馈问题：部分问题整改不够彻底
7.上轮巡察指出的“特殊病种门诊经办手续不严格，受理工作不规范”问题“头痛医头”。
整改情况：一是广泛开展了医保经办培训。组织学习《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，进一步学习协议管理相关内容、经办流程，不断提升经办服务能力。2025年1月22日，召开各县市区医保经办机构线上调度部署会，对协议管理相关范本和经办规程进行培训；4月15日，召开医保支付资格管理制度培训会，对定点医疗机构、定点零售药店相关人员进行“驾照式”12分信用动态管理。二是召开专题办公会，认真研究两定机构定点准入方面存在的问题，进一步明确两定机构在定点准入现场评估、受理材料、受理时限等事项，提升服务质效，强化整改成效。三是严格落实医保定点准入标准及程序，严格资料初审，做好现场评审，落实社会公示制度，强化社会监督。四是印发《关于进一步做好全市医药机构定点管理工作的通知》，规定受理申请后5个工作日内，医保经办机构对医药机构申请定点材料完成初审，初审合格后5个工作日内开展现场评估，进一步规范医药机构定点准入原则和受理流程。
8.“职工医保医药费用增幅偏高。住院费用控制不理想，住院率居高不下”问题没有改观。
整改情况：一是积极推进医保支付方式改革。首先，积极推进DIP医保支付方式改革，目前职工参保群众住院次均医疗费用显著下降了1700元，降幅达到19%，个人支付部分也减少了600元，下降比例为22.21%。同时，患者的平均住院天数缩短了1.14天。其二深入探索安宁疗护、康复等多元医保支付方式改革。其三全力推进不合理住院率下降治理工作，与去年同期相比，职工患者降幅3.92%，城乡居民患者降幅 7.63% 。二是全力降低药耗价格和规范医疗服务价格。首先，持续推进医药集中带量采购，进一步降低低值耗材价格， 全面落实取消药品和医用耗材加成。其二，持续规范医疗服务价格。落实医疗服务价格动态调整机制，科学组织调价评估，对照启动条件和约束标准开展评估和实施价格动态调整；积极开展医疗服务价格规范治理，推进医学影像检查检验结果互认，降低过高的检查、影像、化验、耗材费用。三是深入开展智能审核和监控，将全市定点医疗机构的医保结算数据纳入统一智能审核和监控管理，进一步规范了医药服务行为。四是大力推进DIP经办工作。及时结算合规医疗费，认真审核扣付费用，开展医保内部审计，进一步加强内部控制、规范经办业务。
9.“基金市级统筹工作状况不佳”问题停滞不前。
整改情况：一是认真做好基金运行分析，制定年度基金运行情况分析报告，对存在风险的地区进行预警。二是深入开展医保政策宣传。开展“医保政策进机关、进企业、进学校”宣传活动，大力宣传医保政策，营造良好的参保环境。积极回复人大、政协提案，主动对接人大、政协代表，积极回应关切，提高医保服务质效。三是加强与税务、人社协同征缴。进一步加大征缴扩面力度，联合税务、人社等部门深入企业、社区、学校等开展医保扩面工作，不断提高参保覆盖面；将医保缴费基数申报工作与人社部门的养老、工伤、失业保险四险缴费基数申报工作统一部署安排，确保缴费基数申报信息和数据的真实性、准确性、完整性。四是管好医保基金，深入推进医保DIP支付方式改革，建立起更加科学、更加精准、更加规范的医保支付方式，确保基金安全运行。五是进一步堵塞漏洞。通过调取共享人社部门死亡人员信息数据，建立死亡人员信息台账，避免死亡人员继续享受医保待遇。进一步加强医保协议核查管理，对DIP清算异常数据情况进行分析，对存在的问题进行核查处置。
（四）反馈问题：统筹推进巡察整改和成果运用有差距，行业治理存在短板
10.队伍管理不够严格，医保部门少数干部“合力”套保。
整改情况：一是深入开展以案四促，召开全市医保部门警示教育大会，通报了医保系统党风廉政典型案例，制定《全市医保经办服务风险防控专项治理工作方案》，对照案例开展自查自纠。二是开展全市经办机构的内控检查。印发《关于开展全市经办服务风险防控专项治理督导及内控专项评估工作的通知》，采取实地抽查、调阅台账、现场检查等方式对全市医保经办机构进行内控督导。三是做好经办机构专项检查。制定《关于印发<2025年度全市医保经办机构内部控制检查实施方案>的通知》，通过自查自纠和重点抽查，全面排查医保经办机构业务经办风险隐患。四是进一步加强费用审核和信息数据管理。2025年4月2日，印发《关于成立岳阳市市本级定点医药机构费用结算审核专班的通知》，对住院、门诊、医药价采等进行审核。4月27日，印发《关于开展2024年底DIP付费医疗机构疑点数据集中审核的通知》，核查住院病历真实性、费用合理性等。5月16日，印发《关于进一步加强医保信息查询管理的通知》，规范医保信息查询流程，加强医保数据安全管理。
11.调动群众参保积极性举措不够。
整改情况：一是实施居民医保连续缴费激励和间断缴费约束机制。二是印发《岳阳市基本医保全民参保计划集中宣传活动方案》，组织各县市区深入开展政策宣传，全市投入377万元，发放宣传资料380万册，制作宣传海报、参保告知单和小视频，组织政策宣传培训460余场次，在全市各主流媒体、新媒体重点宣传参保缴费政策变化和医保待遇政策。三是对全市移动通信在网用户精准推送全民参保宣传短信，在微信朋友圈推广参保缴费政策宣传短视频，共发送短信470余万条，朋友圈视频曝光量200万条。四是联合税务部门开展县市区医保费征收工作督导，督促各县市区建立已参保、未参保人员和困难人群、大中专院校、中小学生参保清册，全面澄清参保底数。五是认真贯彻落实全市基本医疗保险参保全覆盖会议精神，按照湖南省医疗保障局《关于进一步规范湖南省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》要求，规范开展2025年居民参保缴费工作。六是深入推进基本医保全民参保计划，夯实全民参保的数据库建设，联合市数据局、市税务局制定《岳阳市“一人一档”全民参保信息库建设工作实施方案》。
三、下一步整改工作安排
市医保局党组将坚持整改目标不变、措施力度不减，持续抓好巡察整改落实工作，以整改工作为契机，不断推进医保工作事业高质量发展。
（一）坚持党要管党，全面推进从严治党。局党组将整改工作作为重要的政治任务，认真履行全面从严治党主体责任，逐级传导整改压力，确保各项整改任务落到实处。进一步强化组织推动、宣传教育、监督检查，推进全面从严治党向纵深发展，将压力转化为加强领导班子建设、干部队伍建设和机关作风建设的动力，着力解决医疗保障事业发展中存在的突出问题。
（二）增强责任意识，持续抓好问题整改。进一步增强政治意识、责任意识和忧患意识，树牢巡察整改的责任感和使命感，切实把后续整改工作抓紧抓实抓好。对已完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成果，防止问题反弹；对还没有完全彻底解决的问题，严格按照整改方案，加强督促检查，确保按时整改到位；对需要较长时间整改的事项，坚持一抓到底，坚决完成整改，务求取得实效。
（三）强化结果运用，建立整改长效机制。坚持以巡促改、以巡促建，牢牢把握巡察整改与医保事业发展的结合点，始终以病人为中心，强化医保服务理念，全面深化医保制度改革，完善制度体系，堵住制度漏洞，以巡察“回头看”整改推动医保事业发展，实现巡察整改成果的最大化。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式:电话0730—8251581；邮政信箱: 岳阳市炮台山路67号市医疗保障局；邮政编码：414000；电子邮箱: 2932610899@qq.com。
中共岳阳市医疗保障局党组
2025年6月11日