《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》

                                                        附：《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》

                                   岳阳市人民政府

                              一九九九年十二月二十八日

岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为适应社会主义市场经济体制需要，保障城镇职工的基本医疗和合理利用医疗资源，增进职工身体健康促进社会稳定和生产力的发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法使用于本市境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，在进行试点的基础上，逐步将其纳入基本医疗保险范围。

第三条 基本医疗保险全市实行统一政策，统一制度，统一管理。铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及职工的基本医疗保险按省劳动和社会保障厅等有关部门的规定执行。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）两级统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。岳阳楼区、云溪区、岳阳经济技术开发区、湖滨开发区参加市本级统筹，由市劳动局直接管理并组织实施。各县（市）实施办法由各县（市）制定，报市人民政府审批。君山区和市属各国营农场暂实行分块单独运作，逐步规范，待条件成熟以后再纳入市级统筹。

第五条 建立城镇职工基本医疗保险基金。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。

基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

第二章 医疗保险管理机构及职责

第六条 劳动和社会保障部门是职工基本医疗保险行政主管部门，统一组织和指导本行政区域内城镇职工基本医疗保险管理工作，其主要职责是：

（一）贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策和法规，并会同卫生、医药、财政、物价等部门，制定和完善医疗保险的有关规定和制度。

（二）负责职工基本医疗保险的有关政策、法规、规定和制度的宣传工作。

（三）会同卫生、医药等部分制定定点医疗机构和药店的资格审定办法，颁发由省省劳动和社会保障厅统一印发的资格证书并组织年审。

（四）对医疗保险经办机构实施行政管理和监督。

（五）协调医疗保险工作中各部门关系、调解医疗保险事务中的有关纠纷。

第七条 劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构，具体经办城镇职工医疗保险业务，在同级劳动和社会保障部门领导下，接受上级医疗保险经办机构的业务指导。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的、管理和支付。

（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。

（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务给予指导、管理和监督。

（四）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询。

（五）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见。

（六）做好相应的配套服务工作。

各县（市）医疗保险经办机构负责经办本县（市）医疗保险业务，接受市医疗保险经办机构和县（市）劳动和社会保障局的双重领导。市医疗保险经办机构在市属各区设立办事处，负责经办本区的医疗保险业务，行政上接受区劳动和社会保障部门的领导。

第八条 各级卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助医疗保险机构开展医疗保险工作。

第九条 医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户；有权检查定点医疗机构、药店执行医疗保险法规的情况，审验医疗保险医疗处分、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，卫生、医药、物价等行政执法管理部门应予以协助。

第十条 用人单位、参保人员有权查询职工医疗保险的有关情况，医疗保险经办机构应当提供有关资料。

用人单位职工和退休人员，有权要求或督促所在单位为其缴纳基本医疗保险费和查询有关医疗保险情况和政策，用人单位应如实答复和解释。

第三章 医疗保险费征缴

第十一条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。

用人单位的缴费率为上年度本单位职工工资总额的6％，职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％，按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费用和经组织、人事部门按规定批准的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工作总额按国家统计局“关于工资总额组成的规定”的统计口径计算。

随着经济的发展，用人单位和职工的缴费率应根据省人民政府的规定适时作相应调整。

第十二条 用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数，低于60％的，以60％为基数内职工基本医疗保险费。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴纳和个人缴纳部分，由本单位再就业服务中心以全市上年度职工平均工资60％为基数，代职工缴纳。

私营企业、民办非企业单位职工、外商独资企业的中方职工的基本医疗保险费，以全市上年度职工平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。

第十三条 基本医疗保险费（含个人缴纳部分），按属地管理原则，由参保单位直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代扣代缴。

参加医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的基本医疗保险费。医疗保险经办机构应当及时按照规定的比例列入统筹基金或参保人员个人帐户。

企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支。个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

用人单位不得以为职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条 用人单位确无能力按时足额缴纳基本医疗保险费的，经书面申请，医疗保险经办机构审查批准，并按规定签订缓缴合同后可以缓缴，但缓缴期最长不得超过两个月。

第十五条 用人单位和参保人员无故拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，由当地劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，并可从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

第十六条 用人单位当月不缴纳基本医疗保险费（包括缓缴期满仍未缴纳医疗保险费），又不按第十四条规定签订缓缴合同的，医疗保险经办机构从下月起停止支付该用人单位全部参保人员医疗保险费用。

第十七条 用人单位发生合并、分立、转让、终止时，必须在30日内向医疗保险经办机构申报办理职工医疗保险的变更手续，合并、分立、转让前欠缴的基本医疗保险费，由合并、分立、转让后的单位分担或承担。用人单位发生破产、终止、撤消或者拍卖时，必须依法清偿欠缴的基本医疗保险费和退休人员10年的基本医疗保险费。

第十八条 用人单位在本办法施行后30日内，或者取得营业执照获准成立后的30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记。

用人单位在招用人员后的30日内，必须向医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

第十九条 政府提倡和鼓励社会各界捐助职工基本医疗保险基金支持发展医疗保险事业。

第四章 医疗保险基金管理

第二十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户实行分线运行、分别核算，不得互相挤占。

第二十一条 个人帐户由以下两部分构成。

（一） 在职职工个人按上年度本人工资总额的2％缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。

（二） 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户：45岁（含45岁）以下的按本人上年度工资总额的0.7％划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％划入个人帐户。

个人帐户划入比例，随着医疗费用开支情况和保险费率的变化而调整。

第二十二条 个人帐户用于支付门诊医疗费、住院医疗费中的个人自付部分和自购药品。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户一般不得提取现金，不得透支，节余滚存使用。职工或退休人员死亡时，其个人帐户资金余额可以依法继承。

第二十三条 在职职工年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性确定。当年内其个人帐户转入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

第二十四条 当年内经劳动和人事组织部门批准退休的人员，在医疗保险经办机构正式办理在职转退休手续的下月起，个人不再缴纳医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第二十一条（二）款规定划入职工个人帐户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。

第二十六条 参保人员迁离本市的，其个人帐户资金的余额退还本人。在本市境内流动的，个人帐户资金的余额转移到迁入地区的医疗保险机构。基本医疗保险统筹基金部分不予退还，也不转移。

第二十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第二十八条 建立基本医疗保险基金的预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。

第二十九条 医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费不得从基金中提取，由同级财政部门在预算中安排。医疗保险有关的其它必要支出由财政和劳动部门共同审查后，报当地人员政府审批。

第三十条 基本医疗保险基金的银行计息办法：按国务院规定，当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月整存整取储蓄存款利息计算，并不低于该档次利率水平。

第三十一条 建立基本医疗保险基金监督机制。劳动和社会保障部门与财政部门，要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。

第五章 医疗保险待遇

第三十二条 参加基本医疗保险的所有人员，依照本办法的规定享受基本医疗保险待遇。

第三十三条 门诊医疗费用支付：参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊诊疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。

第三十四条 统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％，最高支付限额为上年度统筹地区年平均工资的4倍。其具体标准每年由劳动和社会保障部门会同有关部门核定后公布。

第三十五条 起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付。当年起付标准以上、最高支付限额下的医疗费用，由统筹基金和职工个人按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％；3000元以上10000元以内的部分，个人负担15％；10000元以上至最高支付限额的部分，个人负担6％；退休人员按上述自付比例的65％负担。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可以通过补充医疗保险和大病医疗互助等途径解决（具体办法另行规定）。

第三十六条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工（含成建制外设办事机构）和异地安置、长期市外居住的退休人员，门诊和住院医疗费用实行用人单位年度定额包干管理。

第三十七条 参保人员因病情确需转院治疗时，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，必须先由市内最高级别（含专科）的定点医疗机构提出转院理由，由业务院长签字，投医疗保险经办机构批准（急诊可后补审批手续）。其住院治疗费用个人自付10％，余下部分再按第三十五条规定的个人自付比例报销。

第三十八条 参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查和特殊治疗的，其医疗费用个人支付20％。

对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自付。

第三十九条 门诊紧急抢救床位费单独核算，职工个人支付20％退休人员支付10％。

第四十条 参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院诊断书及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例与转市外诊治人员相同。

单位成建制短期（不足一年）迁往市区外施工的作业人员，使用本条规定。

第四十一条 参保人员失业后的医疗费用，从失业之日起，按失业保险有关规定执行。

第四十二条 对超过规定项目和标准的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十三条 因违法犯罪、酗酒、自残、自杀发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十四条 因交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按有关规定办理。

第四十五条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助，补助标准和具体办法按国家和省里的规定执行。

第四十六条 因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，超过本地区该病种平均医疗费用部分由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。

长期居住境外人员，不参加职工基本医疗保险。

第四十七条 建立补充医疗保险和大病医疗互助制度。补充医疗保险费控制在职工工资总额的4％以内，从职工福利费工列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险和大病医疗互助办法另行制定。

第四十八条 本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。

第六章 医疗保险服务管理

第四十九条 市劳动和社会保障部门应负责会同卫生、医药部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，建立定点医疗机构和定点药店资格年审制度，引进竞争机制，定期考核，实行奖罚。

第五十条 定点医疗机构与定点药店，由劳动和社会保障部门会同卫生、医药部门，根据中西并举，社区、专科、综合医院兼顾和方便职工就医及分级管理、分级负责的原则审定后，报上级劳动和社会保障部门备案。凡未取得定点资格证书的医疗机构和药店，不得开展基本医疗保险的医疗服务业务。

第五十一条 定点医疗机构和定点药店必须成立基本医疗保险管理机构，明确专人负责，积极主动地协助搞好基本医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，树立“服务第一，质量第一”的观念，制定和公布本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法、办事制度和收费标准。提高医药服务人员的素质和服务质量。

第五十二条 参保人员按照就近就地、方便就医的原则在定点医疗机构和定点药店就医、购药。

第五十三条 参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开出的《住院通知单》和《职工医疗保险证》，向定点医疗机构预交一定额度的自付住院医疗费用后，住院治疗。出院时，凭医疗费用清单和出院证明书，与医院办理结算手续。医疗保险经办机构按照总量控制、定额管理、按月结算的办法与定点医疗机构结算。

第五十四条 参保人员门诊医疗费用采用全省统一的IC卡自动结算或个人现金支付。

第五十五条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务。同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥用大型物理检查、开大处方或随意放宽出入院指征和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU）的入住标准。

参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或者亲属签名。凡未经患者本人或者亲属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。

第五十六条 建立医、药分开核算，分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医、药费用水平。

第五十七条 卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。医药管理部门要认真做好药品流通体制改革工作。劳动和社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构，要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作程序，按照省里的统一规划、统一开发、统一联网、统一标准的原则建立计算机信息管理系统，建立住院患者医疗档案，实行跟踪服务管理。

第五十八条 劳动和社会保障部门会同卫生部门成立职工基本医疗保险专家委员会（由劳动和社会保障部门、卫生部门领导和定点医疗机构有关专家组成），具体负责对基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施标准执行情况的监督检查，并对职工基本医疗保险事务中有关医疗技术争议进行仲裁。

第七章 处罚和奖励

第五十九条 劳动和社会保障部门对有下列行为之一的参保单位，除追回不合理的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并依照有关规定处以罚款。

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名支取基本医疗保险统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况。少报、瞒报职工工资的；

（三）无正当理由拒缴、拖欠或少缴职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）违反职工基本医疗保险管理规定的其他行为。

第六十条 劳动和社会保障部门对有下列行为之一的参保职工，除向直接责任人追回不合理的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗待遇，建议单位给予行政处分，并可处以2000以下的罚款。构成犯罪的，移送司法部门处理。

（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；

（二）利用虚假医疗费收据、处方、冒领基本医疗统筹基金的；

（三）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单、违规检查，先诊治、后补复式处方，授意医护售药人员作假的。

第六十一条 定点医疗单位和药店工作人员有下列行为之一者，劳动和社会保障部门除扣除不应由医疗保险基金支付的费用外，视情节轻重，对单位予以通报批评，并处以罚款。对当事人取消其基本医疗保险处方权，情节严重的，取消该单位定点资格。

（一）诊治、记帐时不人很查验《医疗保险证》，将非基本医疗保险对象的诊疗费用记入医疗保险帐内的；

（二）将应由个人自付的医疗费用记入基本医疗保险帐内的；

（三）不严格执行基本医疗保险诊疗目录，药品目录和服务设施标准的；分解收费、乱收费、不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；

（四）急诊室抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急诊抢救的费用记入急诊抢救项目的；

（五）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院、作假病历、分段计帐或不按规定将病人收入超标准病房的；

（六）自费药品、超规定的特殊检查和特殊治疗，超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未经患者本人或其家属签名同意的，或者自费药品不单独划价收费的；

（七）违反基本医疗保险用药规定，乱开处方，开大处方，开人情厨房，不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；

（八）利用工作之便，搭车开药，或于患者联手造假的；

（九）利用各种手段非法获得统筹基金和违反有关规定的其它情形。

第六十二条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一者，由劳动和社会保障部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户，统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的；

（四）擅自减、免或者增加基本医疗保险费的；

（五）擅自更改基本医疗保险待遇的；

（六）徇私舞弊、索贿受贿的。

第六十三条 当事人对处罚不服的，可以依法申请行政复议或涕泣诉讼。当事人逾期不申请复议，也不提出诉讼，又不执行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

第六十四条 对违反医疗保险政策的行为 ，用人单位和参保职工有权向劳动和社会保障部门具保，经查实后，劳动和社会保障部门对举报人予以适当奖励，并将奖金记入其个人帐户。

第六十五条 为促进定点单位的医疗服务质量，实行定点单位医疗服务质量考核，对在职职工基本医疗保险工作中做出显著成绩的定点医疗机构、定点药店和人员按年度给予表彰奖励。

第八章 附 则

第六十六条 离休人员、老红军不参加职工基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由同级人民政府帮助解决，具体管理办法按省有关规定执行。

二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道剞劂，由医疗保险经办机构单独列帐管理，医疗费用支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第六十七条 原享受公费医疗的大、中专在校学生的医疗费用，仍由原渠道按规定标准拨款，劳动和社会保障部门负责监督管理。

第六十八条 患有国家规定的特殊病种（甲类传染病、暴发性、流行性传染病），超出基本医疗保险范围的特殊医疗费用，由市人民政府综合协调解决。

第六十九条 独生子女和企业职工的直系抚养亲属的医疗费用仍按原规定执行。

第七十条 各县（市）根据本办法制定相应的实施办法，报市人民政府批准后执行。