华容县昊天化工实业有限公司“12·11”中毒事故调查报告
2015年12月11日8时30分，华容县昊天化工实业有限公司在进行设备运行调试过程中，发生一起中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失145.085万元。
事故发生后，经湖南省安全生产委员会办公室研究决定，本起事故由岳阳市人民政府提级组织事故调查处理。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年12月18日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市经信委、华容县人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
华容县昊天化工实业有限公司成立于2002年2月5日，公司地处湖南省华容县胜峰乡珠头山，类型：有限责任公司，法定代表人：朱涛，注册资金：3500万元，其前身是华容县氮肥厂，主要生产农用碳酸氢铵，年生产能力18万吨，公司下设燃料、造气、锅炉、压缩和合成5个车间。2002年通过公开拍卖，置换企业产权、置换职工身份，由潘仁智等人拍得资产，改制为股份制民营企业，进行了工商注册登记。2011年企业股权转让给朱涛，各类证照相应进行了变更登记。
（二）企业资质证照情况
华容县昊天化工实业有限公司持有工商部门颁发的《企业法人营业执照》，注册号：430623000009459，经营范围：碳酸氢铵、碳酸钾、氯化铵、液氨、复合肥、复混肥、微量元素肥料、编织袋的生产与销售；煤碴砖的加工与销售；建筑材料采购、销售。
华容县昊天化工实业有限公司持有湖南省安监局颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）WH安许证字[2012]H2-0043号，许可范围：氨[液化的，含氨>50%]生产，有效期：2012年3月23日至2015年3月22日。由于资金短缺，技术人员严重流失，企业自2014年7月24日起开始停产，期间一直未组织生产，华容县昊天化工实业有限公司没有按照相关规定在《安全生产许可证》到期前三个月向颁证机关湖南省安监局办理延期手续，事故发生时《安全生产许可证》已过期。
2011年9月5日，公司依法在湖南省危险化学品登记中心办理了《危险化学品生产企业单位登记证》，有效期：三年，事故发生时登记证已经过期。
华容县昊天化工实业有限公司在华容县环保局办理了《排放污染物许可证》，编号：湘环（岳华许）字第120614号，有效期2012年9月14日至2014年9月14日，事故发生时《排放污染物许可证》已过期。
（三）设备运行调试由来
2015年5月，华容县昊天化工实业有限公司筹集部分资金进行了设备检修，并着手办理《安全生产许可证》延期手续。依据国家安监总局编订的《危险化学品生产企业安全评价导则（试行）》,安全评价需要企业提供1年内的生产运行记录。由于企业2014年7月以来一直处于停产状态，未组织过生产。为了搞好安全评价，华容县昊天化工实业有限公司拟定于2015年12月9日起进行为期72小时的设备运行调试。
（四）设备运行调试时公司安全管理现状
安全管理机构及安全管理人员情况：华容县昊天化工实业有限公司自2014年7月停产后管理人员已全部离开公司。原有的管理机构已不存在。2015年5月以来，公司聘请了部分人员，同时召集了部分老管理人员，口头任命李建文为生产部副部长，曾亚军为生产部部长，刘应来为工艺主管，朱立斌为合成车间主任。设立了临时安全科，但安全科无负责人，配备了一名安全管理人员。公司法定代表人朱涛持有湖南省安监局颁发的主要负责人安全资格证书（证书编号：第11043050000010号），证件有效期：2011年3月4日至2014年3月4日，事故发生时证书已过有效期。公司任命的人员中除李建文有工程师职称外，其余管理人员均无相关资质证照。公司既未与上述人员签订劳动合同，也未下达对上述人员的职务任命文件。
安全生产责任制及安全生产制度制定情况：华容县昊天化工实业有限公司有2008年制定的《各级人员安全生产责任制》。直到事故发生前，该安全生产责任制一直未做修改，已与公司安全管理机构及安全管理人员严重不符。华容县昊天化工实业有限公司无安全生产管理制度和岗位安全操作规程。
安全教育培训情况：华容县昊天化工实业有限公司没有依据《中华人民共和国安全生产法》的要求建立全员安全教育和培训档案。事故中的两名死者张波和张齐波没有相关安全教育和培训档案，其中《应聘登记表》上显示张齐波的应聘时间为2015年12月4日，没有接受三级安全教育培训。本次开工前，华容县昊天化工实业有限公司已停产1年5个月，但开工设备调试时，也未组织作业人员进行任何安全教育培训。
特种设备检测情况：华容县昊天化工实业有限公司共有特种设备81台，由于企业停产，未按照相关要求进行定期检测。直至2015年5月，公司才向特种设备检验检测机构提出检验要求，共完成了24台设备的检测。2015年12月再次对未检测设备进行检测。2015年12月9日，公司在57台设备未检测完成的情况下擅自开工调试。
停产期间系统物料置换情况：华容县昊天化工实业有限公司自2014年7月停产后，未按《合成氨生产工艺操作规程》（2008年版）要求采取有效措施及时妥善处置铜洗再生器中残留的铜液，未制定处置方案并报县安监部门、工信部门、环保部门及公安机关备案。
（五）相关职能部门履职情况
1、华容县安监局履职情况
2015年12月8日上午，华容县安监局得到华容县昊天化工实业有限公司准备启动和调试的消息后，迅速指派执法人员到现场调查核实。调查人员经检查核实，认定华容县昊天化工实业有限公司存在一系列的安全生产隐患和问题，不具备启动调试的安全条件，并依据《湖南省安全生产条例》等相关规定下达了《现场检查记录》和《现场处置措施决定书》，责令华容县昊天化工实业有限公司立即停止违法行为，企业法定代表人朱涛签收了相关执法文书。
当天下午，华容县昊天化工实业有限公司向县安监局报送了《关于启动和调试生产的报告》，收到报告后，县安监局于12月9日作出回复，明确要求华容县昊天化工实业有限公司不得进行启动和调试，如有违反，将依法立案查处，当时朱涛拒绝签收该回复。同时，县安监局以县安委办的名义就华容县昊天化工实业有限公司启动和调试生产向县工信局下达《督办函》，要求工信局督促华容县昊天化工实业有限公司不得违规启动调试。
华容县安监局对于华容县昊天化工实业有限公司的违法调试行为虽然依法下达了监察指令，但未依据《中华人民共和国安全生产法》的相关要求采取强制措施制止企业的违法调试行为。
2、华容县工信局履职情况
2015年12月9日上午，华容县昊天化工实业有限公司向华容县工信局报送了《关于启动和调试生产的报告》，县工信局于当天中午作出回复，明确要求企业迅速聘请有资质的评估机构进行安全评价，依法依规按照程序办理安全生产许可证。县工信局于当天下午对县安委办的督办函进行了回复，回复中请求安监部门大力支持，进行指导和服务，齐心协力搞好安全评价，依法依规申领安全生产许可证。
华容县工信局在对华容县昊天化工实业有限公司和县安委办的回复中提到企业要尽快完成安全评价，尽快申领安全生产许可证，但两份回复中并没有明确要求企业不得进行调试。
3、华容县环保局履职情况
华容县环保局将华容县昊天化工实业有限公司列入了2015年行政执法检查工作计划，计划规定对该企业的检查频次为12次。
2015年12月1日，华容县环保局对华容县昊天化工实业有限公司进行了执法检查，并由执法人员罗文俊、黄秀下达了《污染源现场监察记录》，要求该公司恢复生产前必须报环保局同意方可开工生产。
2015年12月6日上午，华容县昊天化工实业有限公司向华容县环保局执法大队负责人递交了《华容县昊天化工实业有限公司开车试运行的报告》，县环保局接报告后由副局长白海波安排环境监察大队执法人员去华容县昊天化工实业有限公司进行现场检查。
2015年12月9日，环保局执法人员陈星、黄秀再次对华容县昊天化工实业有限公司进行执法检查，发现该公司已进入试生产阶段，2人下达《污染源现场监察记录》责令企业停止生产，在未获环保部门批准前不得开工生产。陈星、黄秀回局机关后将检查情况向环境监察大队副大队长罗文俊进行了报告。2015年12月10日，罗文俊又将该情况向副局长白海波和监察大队大队长黎伦汇报，白海波准备让环境监察大队立案时事故已经发生。华容县环保局在发现华容县昊天化工实业有限公司进入设备运行调试后，未按《关于对环境违法企业依法采取停电、断电等强制措施的通知》等相关文件的要求采取强制措施制止华容县昊天化工实业有限公司违法进行设备运行调试。
4、华容县市场和质量监督管理局履职情况
2014年7月17日，华容县市场和质量监督管理局对华容县昊天化工实业有限公司下达了《特种设备安全监察指令书》，责令企业于2014年8月15日前向特种设备检验检测机构提出特种设备检验要求，设备合格后方可投入使用。2015年5月，华容县昊天化工实业有限公司开始恢复生产重启准备工作时，才向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。
2015年6月30日至7月3日，依据企业申请，湖南省特种设备检验检测研究院岳阳分院对该公司特种设备进行了一批检验检测，共检测设备24台。12月4日至10日，湖南省特种设备检验检测研究院岳阳分院再次对该公司特种设备进行检验检测，
2015年12月11日事故发生后，检验检测工作被迫中止。12月15日，华容县市场和质量监督管理局对华容县昊天化工实业有限公司下达了《特种设备安全监察指令书》，责令该公司未经检验或检验不合格的特种设备不得使用。
经查，华容县市场和质量监督管理局2015年度未认真对华容县昊天化工实业有限公司进行监督检查，对于该公司存在的安全隐患没有加强安全监督管理，未及时掌握其违法调试信息并采取强制措施予以制止。
（六）乡镇履职情况
华容县昊天化工实业有限公司改制为股份制民营企业后，原华容县胜峰乡人民政府未切实履行属地监管职责，对企业疏于管理。2015年12月7日，原胜峰乡虽已并入到章华镇，但当时章华镇工作人员尚未全部到位，原胜峰乡安全监管人员还负责原区域的安全监督管理工作。12月9日，华容县昊天化工实业有限公司设备运行调试时，原胜峰乡政府“打非治违”不力，未对企业的违法调试行为进行制止。
二、事故发生经过及救援处置情况
（一）事故发生经过
2015年12月11日8时05分，华容县昊天化工实业有限公司合成车间负责人朱立斌对当天工作进行安排，因技术人员严重缺失，安排维修工张波（男，31岁，华容胜峰珠头山人）、维修实习工张齐波（男，42岁，护城乡治湖村人）将铜洗再生器大盖拆开，另安排工艺主管刘应来带领工艺人员到仓库领光亮铜。8时25分，刘应来等10人到仓库领取光亮铜，张波、张齐波到铜洗再生器储罐顶部拆人孔盖螺丝，张波进行拆螺丝作业，张齐波在其旁边进行看护，车间主任朱立斌在储罐旁边的平台上看护。当朱立斌看到张波拆得只剩2个螺丝时，因担心光亮铜在领取过程中流失或者被盗，就从铜洗再生器平台走了下去，去看光亮铜领取情况。8时50分，朱立斌等人在运送光亮铜到铜洗再生器路上听到车间人员张庆红喊：“有人倒在再生器上面”，朱立斌立即冲上再生器，发现张波面朝下躺在再生器顶部西南方，距人孔盖约50厘米的地方，张齐波面朝下，头部及上半身压在张波身上，两人已不省人事。
（二）应急救援情况
朱立斌先将张波、张齐波2人移到上风口，并召集赶到的刘应来等人将2人从铜洗再生器上背到地面，车间生产部谭作杰拨打了“120”急救电话，同时向华容县昊天化工实业有限公司相关领导进行了汇报。随后，张波、张齐波被送往华容县人民医院抢救。11时45分，华容县人民医院宣布2人因一氧化碳中毒抢救无效死亡。
事故发生后，华容县有关负责同志带领相关职能部门和乡镇的主要负责人和救援人员，第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。12月12日，事故善后工作得到妥善处理。
（三）事故后公司隐患处置情况
2015年12月14日，为防止再次发生事故，在安监部门的要求与监督下，华容县昊天化工实业有限公司已全面停产。12月18日下午，安监部门再次采取措施对该公司实施强制停电，严防其擅自开工生产。事故发生后，该企业仍有46吨液氨储存在设备严重老化且有泄漏问题的储罐内。为妥善处理该事故隐患，华容县政府专门成立了隐患处置机构，科学制定了处置方案，并联合有技术力量和处置经验的中石化巴陵分公司进行妥善处理。2016年2月5日，该事故隐患已全面妥当处置。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、张波、张齐波二人违章作业，未佩戴气体防护用具。
2、张波、张齐波二人违反公司《合成氨生产工艺操作规程》要求，未将铜丝投入铜液制备槽内，而是直接打开长期停用且未经置换的铜洗再生器顶部人孔盖将铜丝投入铜洗再生器内，使铜洗再生器内的一氧化碳逸出造成二人中毒死亡。
（二）间接原因
1、华容县昊天化工实业有限公司安全生产主体责任不落实
（1）不服从监察指令，擅自进行设备运行调试。华容县昊天化工实业有限公司在设备运行调试前分别向县安监局、县工信局、县环保局递交了申请设备运行调试的报告，但在县安监局明确要求不得启动和调试，县工信局没有明确同意、县环保局没有回复的情况下擅自组织设备运行调试。
（2）安全生产管理混乱。华容县昊天化工实业有限公司在停产1年5个月，原有管理人员离职，原有管理机构已不存在的情况下，未重新根据公司管理人员和员工的实际情况设立安全生产管理机构、建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和安全操作规程，安全管理人员不具备相应资质。合成车间主任朱立斌未严格执行企业生产工艺操作规程，安排未经安全教育培训合格的从业人员张波、张齐波，违规打开未经置换合格的铜液再生器人孔盖放置铜丝作业。
（3）安全培训教育严重缺失。华容县昊天化工实业有限公司在设备运行调试前未根据公司管理人员和员工的实际情况对从业人员进行安全教育培训，未建立安全生产教育培训档案，未对新进员工进行三级安全教育。
（4）未向从业人员提供必要的劳动防护用品。华容县昊天化工实业有限公司仅为作业人员提供安全帽、口罩、手套等防护用品，未针对企业生产工艺特点，为近距离接触有毒气体的作业人员张波、张齐波配备气体防护用具。
（5）系统物料处置不当。华容县昊天化工实业有限公司在停产时未妥善处置铜洗再生器内的残留铜液及一氧化碳气体。
2、相关职能部门履职不到位
（1）华容县安监局在发现华容县昊天化工实业有限公司违法进行调试后，虽对其依法下达了相关监察执法指令，但对华容县昊天化工实业有限公司违法进行设备运行调试行为制止不到位。
（2）华容县工信局对华容县昊天化工实业有限公司的安全生产工作指导、协调不力，在华容县昊天化工实业有限公司报送《关于启动和调试生产的报告》后没有明确要求企业不得进行调试。
（3）华容县环保局在现场执法检查时发现华容县昊天化工实业有限公司的违法调试行为后，未按《关于对环境违法企业依法采取停电、断电等强制措施的通知》等相关文件的要求采取强制措施制止华容县昊天化工实业有限公司违法进行设备运行调试。
（4）华容县市场和质量监督管理局对华容县昊天化工实业有限公司的安全监管不力，2015年来未认真对华容县昊天化工实业有限公司进行监督检查。华容县市场和质量监督管理局在特种设备检测检验阶段未及时掌握华容县昊天化工实业有限公司的违法进行设备运行调试的情况并予以制止。
3、乡镇履职不到位
华容县昊天化工实业有限公司改制为股份制民营企业后，原华容县胜峰乡人民政府未切实履行属地监管职责，对企业疏于管理。2015年12月7日，原胜峰乡虽已并入到章华镇，但当时章华镇工作人员尚未全部到位，原胜峰乡安全监管人员还负责原区域的安全监督管理工作。12月9日，华容县昊天化工实业有限公司设备运行调试时，原胜峰乡政府“打非治违”不力，未对企业的违法调试行为进行制止。
（三）事故性质
经调查分析认定：华容县昊天化工实业有限公司“12·11”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员以及责任单位的处理建议
（一）建议不予追究责任人员
1、张波，男，群众，华容县昊天化工实业有限公司合成车间维修工。未经安全培训合格，未佩戴气体防护用具，冒险从事向铜洗再生器投铜作业，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2、张齐波，男，群众，华容县昊天化工实业有限公司合成车间维修实习工。未经安全培训合格，未佩戴气体防护用具，冒险从事向铜洗再生器投铜作业，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议移送公安机关人员
1、朱涛，男，中共党员，华容县昊天化工实业有限公司法定代表人，董事长。未经申请和批准，擅自改变工艺流程和步骤；在企业无安全生产管理机构、无相关资质的安全管理人员的情况下，未获相关部门批准，擅自组织进行危险化学品生产设备运行调试；未建立健全企业安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程；未组织从业人员进行安全教育培训；停产时未妥善处置铜洗再生器内的残留铜液及一氧化碳气体，因涉嫌犯罪，建议移送公安机关进一步调查处理。
2、朱立斌，男，群众，负责华容县昊天化工实业有限公司合成车间工作。安排未经安全教育培训、未佩戴气体防护用具的作业人员进行作业，因涉嫌犯罪，建议移送公安机关进一步调查处理。
3、李建文，男，群众，负责华容县昊天化工实业有限公司安全生产工作。无资质在企业不具备基本安全生产条件的情况下，组织员工进行设备运行调试，因涉嫌犯罪，建议移送公安机关进一步调查处理。
4、曾亚军，男，群众，负责华容县昊天化工实业有限公司生产组织工作。在企业不具备基本安全生产条件的情况下，组织员工进行设备运行调试，因涉嫌犯罪，建议移送公安机关进一步调查处理。
5、刘应来，男，群众，负责华容县昊天化工实业有限公司工艺管理工作。对华容县昊天化工实业有限公司违反《合成氨生产工艺操作规程》未经申请和批准，擅自改变工艺流程和步骤的情况未予制止，因涉嫌犯罪，建议移送公安机关进一步调查处理。
（三）建议给予党纪政纪处分人员
1、廖自强，男，中共党员，华容县安监局危险化学品安全监管股股长。虽对华容县昊天化工实业有限公司依法下达了相关监察执法指令，但对华容县昊天化工实业有限公司违法进行设备运行调试行为制止不到位，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由华容县纪检监察机关给予相应党纪政纪处分。
2、刘力，男，中共党员，华容县安监局副局长，分管危险化学品安全监管工作。未指导危险化学品安全监管股对华容县昊天化工实业有限公司违法进行设备运行调试行为制止不到位，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由华容县纪检监察机关给予相应党纪政纪处分。
3、卜良军，男，中共党员，华容县工信局经济运行股股长。对华容县昊天化工实业有限公司的安全生产工作指导、协调不力，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由华容县纪检监察机关给予相应党纪政纪处分。
4、黎伦，男，中共党员，华容县环保局监察大队大队长。未按《关于对环境违法企业依法采取停电、断电等强制措施的通知》等相关文件的要求采取强制措施制止华容县昊天化工实业有限公司违法进行设备运行调试，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由华容县纪检监察机关给予相应党纪政纪处分。
5、薛荣桢，男，中共党员，华容县市场和质量监督管理局特种设备安全监察股股长。2015年未认真对华容县昊天化工实业有限公司进行监督检查，在特种设备检测检验阶段未及时掌握华容县昊天化工实业有限公司的违法进行设备运行调试的情况并予以制止，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由华容县纪检监察机关给予相应党纪政纪处分。
6、谯慧明，男，中共党员，原胜峰乡安监办主任。对华容县昊天化工实业有限公司擅自组织设备运行调试行为未予以制止，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由华容县纪检监察机关给予相应党纪政纪处分。
7、张胜，男，中共党员，原华容县胜峰乡副乡长，分管安全生产工作。对华容县昊天化工实业有限公司擅自组织设备运行调试行为未予以制止，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由华容县纪检监察机关给予相应党纪政纪处分。
（四）其他建议
1、郭建新，男，中共党员，华容县工信局副局长，分管安全生产工作，对华容县昊天化工实业有限公司的安全生产工作指导、协调不力，在接到华容县昊天化工实业有限公司报送《关于启动和调试生产的报告》和华容县安委会办公室督办函后没有明确要求华容县昊天化工实业有限公司不得进行调试。对本起事故发生负有重要领导责任，建议由华容县纪检监察机关对其诫勉谈话。
2、白海波，男，中共党员、华容县环保局副局长，分管环境监察工作。接环境监察大队汇报华容县昊天化工实业有限公司有设备运行调试行为的汇报后，未按《关于对环境违法企业依法采取停电、断电等强制措施的通知》等相关文件的要求采取强制措施制止华容县昊天化工实业有限公司违法进行设备运行调试，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由华容县纪检监察机关对其诫勉谈话。
3、曾祥旭，男，中共党员，华容县市场和质量监督管理局副局长，分管特种设备安全监察工作。未指导特种设备安全监察股认真对华容县昊天化工实业有限公司进行监督检查，在特种设备检测检验阶段未及时掌握华容县昊天化工实业有限公司的违法进行设备运行调试的情况并予以制止，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由华容县纪检监察机关对其诫勉谈话。
4、华容县人民政府“打非治违”不力，建议由岳阳市安委会对其通报批评。
（五）建议给予行政处罚的单位
华容县昊天化工实业有限公司不具备基本安全生产条件，未经申请和批准，擅自改变工艺流程和步骤；在无安全生产管理机构、无相关资质的安全管理人员的情况下，未获相关部门批准，擅自组织进行危险化学品生产设备运行调试；未建立健全企业安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程；未组织从业人员进行安全教育培训；停产时未妥善处置铜洗再生器内的残留铜液及一氧化碳气体，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第六条，建议由华容县安监局对其依法给予行政处罚。
五、事故防范与整改措施
（一）华容县昊天化工实业有限公司要加强对企业设施设备的管理、看护，严防企业再次违法违规组织生产，防止事故发生。
（二）新成立的章华镇人民政府要迅速配齐安全监管人员，加强对属地企业的安全监管，严厉打击违法违规生产行为。
（三）华容县安监局、县工信局、县环保局、县市场和质量监督管理局要根据职责职能，加强对所属企业的安全监管，严防企业违法违规、证照不全、特种设备未经检测合格等擅自组织生产。
（四）华容县人民政府要严格组织本区域“打非治违”行动，要制定详细的方案，对本区域内违法违规生产行为进行严厉打击。对经整改仍无法达到法律法规及相关标准规定的安全生产条件的企业，要依法予以关闭。
岳阳市人民政府华容县昊天化工实业有限公司“12·11”中毒事故调查组
2016年3月24日