湖南黄金洞矿业有限责任公司“1·6”冒顶片帮事故调查报告
2016年1月6日15时30分，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区田心里矿点220中段52线在进行巷道整改维护过程中，发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失80.5万元。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2016年1月13日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、平江县人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、湖南黄金洞矿业有限责任公司
湖南黄金洞矿业有限责任公司成立于2001年12月10日，公司地处湖南省平江县黄金洞乡，是省属国有企业，公司目前拥有2家全资子公司，1家控股子公司，《企业法人营业执照》注册号：430626000003747，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：肖旭峰，注册资金：43880万元。经营范围及方式：金矿采选；其他矿产品脱砷；黄金、白银、铜、砷、硫的冶炼、加工；矿山采、选、冶工艺工程的设计、施工、技术推广和科技交流服务等。公司持有湖南省安监局颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字[2013]SO77Y2号，许可范围：金矿地下开采，有效期：2013年4月11日至2016年4月10日。
2、温州通业建设工程有限公司
温州通业建设工程有限公司成立于2002年4月29日，公司下辖9家分公司、15个工程处、50多个项目部，共有员工1000多人。公司地处苍南县矾山镇繁荣路90号，《企业法人营业执照》注册号：330327000005522，公司类型：有限责任公司，法定代表人：朱为然，注册资金2583.3万元。经营范围及方式：矿山采掘、隧道开挖施工总承包、大型土石方爆破工程、机电设备安装、水利水电工程、房屋建筑工程施工承包，劳务派遣（凭资质经营）。公司持有浙江省安监局颁发的《安全生产许可证》，编号：（浙）FM安许证字[2014]C1026，许可范围：矿山采掘施工，有效期：2014年7月15日至2017年7月14日；该公司还持有浙江省住建厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号A2074033032702-6/2（1），主项资质等级：矿山工程施工总承包二级。
温州通业建设工程有限公司在湖南黄金洞矿业有限责任公司设立了项目部，项目部设项目经理林初辉、项目副经理文晓峰，下设财务、出纳、劳资员各1人，井下作业人员623人。
（二）田心工区及田心里矿点基本情况
湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区位于杨山庄矿段202号脉西部，主采场在标高160至375，与杨山庄工区共同开采202号脉（杨山庄主采场位于202号脉东-20以下）。该矿段离地表近，岩层破碎。工区目前有三条斜井及四个采场：一号斜井（400-375）为明斜井、主要提升田心里矿点的废石；二号斜井（375-160）、三号斜井（260-220）均为盲斜井。
（三）承包合同及安全生产管理协议情况
2015年12月28日，湖南黄金洞矿业有限责任公司与温州通业建设工程有限公司签订了《湖南黄金洞矿业有限责任公司采掘工程承包合同》（合同编号：采掘2016-2）。合同约定由温州通业建设工程有限公司负责采掘湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区所管辖的各矿点，承包时间从2015年12月29日至2016年12月28日。
湖南黄金洞矿业有限责任公司（甲方）与温州通业建设工程有限公司（乙方）还签订了《安全生产管理协议》，协议明确了双方安全生产方面的权利、义务、责任。
协议明确甲方安全生产管理职责：配备专职安全生产管理人员和技术人员，对乙方的安全生产实施监督管理；甲方将乙方项目部纳入安全管理体系，实行统一管理，对乙方作业现场实施监督管理；监督乙方建立安全生产管理机构、安全生产责任制和安全技术操作规程；负责指导和监督乙方进行员工“三级”安全教育，建立安全教育档案；负责对乙方领导带班下井制度执行情况、现场安全管理情况、违章作业等现象进行处置；负责对乙方现场安全生产进行监督检查并督促整改落实等。
协议明确乙方安全生产管理责任：在甲方的监督指导下对项目部管辖范围内的安全生产负全面责任，遵守甲方制定的安全生产管理规章制度和操作规程；建立健全安全生产组织机构、安全生产责任制和安全技术操作规程；认真贯彻落实领导带班下井制度和人员入井指纹登记制度，做好员工“三级”安全教育；加强现场及作业场所的安全管理，坚持开展安全检查和隐患排查，并对发现的隐患及时处理，对作业中存在的事故隐患要明确告知从业人员；落实各项安全规章制度和操作规程，保证安全生产；教育员工自觉遵章守纪；接受甲方组织的安全生产培训和指导，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必须的安全生产知识和操作技能。
（四）安全管理情况
湖南黄金洞矿业有限责任公司对田心工区的安全管理实行分级管理模式。公司级管理由安环部安全员吴季盛负责。工区级管理由工区区长汪军清和副区长庄益纯负责。现场级管理由三名施工员兼安全员：靳湘闽、张湖平、彭新辉具体负责。
湖南黄金洞矿业有限责任公司制定了《查岗管理制度》、《安全检查制度》、《出入井登记制度》、《领导带班下井公示制度》，《湖南黄金洞矿业有限责任公司领导带班下井公示表》显示：2016年1月6日，田心工区早班（0时-8时）带班下井领导为工区区长汪军清，中班（8时-16时）和晚班（16时-24时）未安排领导带班下井。事故发生时当班安全员为张湖平。
温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部《领导带班下井制度》落实不到位，未制定《领导带班下井安排表》，事故发生当天田心工区无项目部领导带班下井。现场作业的安全管理不到位，事故发生当天由不具备安全管理人员资格的队组长方金旺担任现场安全管理人员。《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》明确“在井下检查井巷和采场顶、帮的稳定性，撬浮石，进行支护的作业”（金属非金属矿山支柱作业）为特种作业，应取得《特种作业操作证》，事故发生现场作业人员邓委平、吴湛春无证从事相关作业。
湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区田心里矿点2015年8月30日发生过一起物体打击事故，后经调查指出，温州通业建设工程有限公司及湖南黄金洞矿业有限责任公司存在未严格落实领导带班下井制度、对外包工程作业现场监督检查不力、作业现场安全管理不力、隐患排查治理不到位等问题，并要求对田心里矿点进行停产整顿。湖南黄金洞矿业有限责任公司制定了《湖南黄金洞矿业有限责任公司田心里矿点停产整改方案》，并将施工中的现场状况、施工要求、注意事项载明在开工通知单中。本次事故发生时，田心里矿点虽仍处于停产整顿状态，但温州通业建设工程有限公司及湖南黄金洞矿业有限责任公司对上述问题未引起足够重视，未按防范整改措施的要求落实到位，导致事故再次发生。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2016年1月6日11时，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区副区长庄益纯到达田心工区220中段52线，对现场进行查看后，要求对该处的木支护由外至里进行加固。14时30分，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区作业人员邓委平、吴湛春受队组长方金旺的安排下井作业，15时左右到达220中段52线。两人检查过井巷和采场顶、帮的稳定性后，支了两架木支护。随后两人分头作业，吴湛春在采场的下一层平台准备支护材料，邓委平在上层作业面接吴湛春送上来的材料。15时20分，方金旺到达作业现场，安排邓委平在需要加固支护的地方挖支护基脚。此时在下层平台的吴湛春说电锯线坏了，要求方金旺过去帮忙。方金旺便来到了下一层平台，几分钟后，就听到上层一声响，于是赶紧来到上一层作业面，发现邓委平作业巷道上方发生了垮塌，邓委平不知去向。方金旺大声喊邓委平，但无人回应。
（二）应急救援及处置情况
方金旺意识到出事了，赶紧叫正在下层作业的吴湛春去打电话报告，自己留在现场搬落下的石块。20分钟后，工区副区长庄益纯、安全员张湖平等20余人到达了现场。大家轮流搬落下来的石块。为防止现场可能会发生二次垮塌，现场人员一边对支护进行加固，一边继续搬运石块救人。17时左右，垮塌下来的石块被清理得差不多时，现场人员发现了被石块掩埋的邓委平，方金旺上前用手试探后，发现邓委平已经没有脉搏。众人一起清除邓委平身上的石头，将邓委平从石块中抬出来送往地面。17时40分，邓委平被送至地面，经120医护人员检查确认，邓委平已经死亡。
事故发生后温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部及时与邓委平的家属取得了联系，并于1月7日凌晨与邓委平的家属达成善后赔偿协议，一次性赔偿人民币72万元整。
接到事故信息后，岳阳市安监局会同其他相关部门赶到事故现场，并组织湖南黄金洞矿业有限责任公司全体高层管理人员召开了紧急会议。会议要求湖南黄金洞矿业有限责任公司从即日起全面停产整顿一个月，公司要制定详细的整顿方案，报相关部门同意后，开展全面隐患排查整治工作。整治情况必须经专家和有关监管部门验收后，方可复产。对再次发生事故的田心工区要立即进行关停，全面遣散从业人员，拆除设备设施，封堵矿井。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、事故发生巷道岩层破碎，巷道木支护无法抵抗顶板压力从而发生垮塌。
2、现场作业人员邓委平岗位安全操作技能缺失，作业时未及时发现冒顶片帮事故隐患，冒顶片帮发生时应急处理措施不当。
（二）间接原因
1、湖南黄金洞矿业有限责任公司
（1）对承包单位的安全生产工作监督管理不力。湖南黄金洞矿业有限责任公司对承包单位温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部地下矿山领导带班下井，特种作业人员持证上岗等情况监督管理不到位。未能及时发现和纠正温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部无领导带班下井，从事特种作业的人员无证上岗的现象。
（2）未严格落实领导带班下井制度。湖南黄金洞矿业有限责任公司没有按照《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》中“必须确保每个班次至少有1名领导在井下现场带班，并与工人同时下井、同时升井”的要求对井下作业进行监督管理。
2、温州通业建设工程有限公司
（1）特种作业人员无证上岗。邓委平、吴湛春二人在未取得金属非金属矿山支柱《特种作业操作证》的情况下从事相关工作，岗位安全操作技能缺失。
（2）作业现场安全管理不力。温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区无现场安全管理人员，仅安排无安全管理资格人员方金旺从事安全管理工作。领导带班下井不落实，事故发生当天当班未安排项目部领导带班下井。
（三）事故性质
经调查分析认定：湖南黄金洞矿业有限责任公司“1·6”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员以及责任单位的处理建议
（一）建议不予追究责任人员
邓委平，男，群众，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区出砂工。无《特种作业操作证》从事井下检查井巷和采场顶、帮的稳定性，撬浮石和支护作业，作业时未及时发现冒顶片帮隐患，冒顶片帮发生时应急处理措施不当，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议追究责任人员
1、张湖平，男，群众，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区施工员兼安全员。对工区承包单位项目部特种作业人员无证上岗、未安排领导带班下井等问题监督管理不到位，对本起事故发生负有直接监管责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
2、吴季盛，男，群众，湖南黄金洞矿业有限责任公司安环部安全监管员，负责田心工区安全管理工作。对田心工区承包单位项目部特种作业人员持证上岗、领导带班下井存在的问题监督管理不到位，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
3、庄益纯，男，群众，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区副区长，负责田心工区安全管理工作。对工区承包单位项目部特种作业人员无证上岗、未安排领导带班下井等问题监督管理不到位，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分，免去其田心工区副区长职务。
4、汪军清，男，中共党员，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区区长，对工区安全生产工作全面负责。对工区承包单位项目部特种作业人员无证上岗、未安排领导带班下井等问题监督管理不到位，对本起事故发生负有主要领导责任，建议移交纪检监察机关进一步调查处理。
5、张良，男，中共党员，湖南黄金洞矿业有限责任公司安全总监兼安环部长。对承包施工单位的特种作业人员持证上岗、领导带班下井管理存在的问题失察，对领导带班下井制度的落实不到位，对本起事故发生负有领导责任，建议移交纪检监察机关进一步调查处理。
6、朱平江，男，中共党员，湖南黄金洞矿业有限责任公司副总经理，分管安全生产工作。对承包单位安全管理不力，对领导带班下井制度落实情况督促不到位，对本起事故发生负有领导责任，建议移交纪检监察机关进一步调查处理。
7、方金旺，男，群众，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区队组长。对特种作业人员无证作业现场监督管理不力，对本起事故发生负有直接监管责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
8、文晓峰，男，群众，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部副经理。对特种作业人员无证作业管理不力，领导带班下井制度未落实，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
9、林初辉，男，群众，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部经理。督促项目部的安全生产工作不力，领导带班下井制度未落实，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。
10、吴小军，男，中共党员，温州通业建设工程有限公司总经理助理兼安监部长，分管温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部。对项目部领导带班下井制度不落实监督管理不到位，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。
（三）建议给予行政处罚的单位
1、湖南黄金洞矿业有限责任公司对外包工程安全管理不到位，未加强对承包单位地下矿山领导带班下井、特种作业人员的管理，事故防范整改措施不落实。建议由岳阳市安监局对其依法进行处理。
2、温州通业建设工程有限公司领导带班下井不落实，作业现场安全管理不力，事故防范整改措施不落实。建议由岳阳市安监局对其依法进行处理。
五、事故防范与整改措施
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司
1、按照岳阳市安监局《关于湖南黄金洞矿业有限责任公司杨山庄工区停产整顿的通知》（岳市安监函[2016]4号）的要求，全面开展隐患排查治理工作。
2、对杨山庄工区进行停产整顿，要制定详细的整顿方案，严格落实整改复查程序，经有关监管部门验收后方可复产，在整改过程中要严格落实各项安全生产措施，防止次生事故发生。
3、加强对外包工程的安全生产管理工作，严格落实领导带班下井制度，必须确保每个班次至少有1名领导在井下现场带班；要对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，消除安全管理的“真空区”；要加大隐患排查整治力度，及时消除现场安全隐患。
（二）温州通业建设工程有限公司
1、加强对特种作业人员持证上岗的管理。要对照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》制定的特种作业目录中金属非金属矿山安全作业的工种和从事工作范围，组织相应人员参加特种作业操作证培训考核，取证后方可上岗。
2、施工作业前要加强对顶板的检查处理，检查要认真细致，不能流于形式；处理浮石应认真负责，方法得当。
3、健全完善公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部安全生产管理体系。项目部所有安全管理人员要严格按照《安全生产法》的要求具备所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，应参加其主管安全监管部门组织的有关考核并达到合格标准。
4、落实公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部的领导带班下井工作。要依据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》和《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》的要求，确保每个班次有至少1名项目部领导在井下现场带班，与工人同时下井、同时升井。
岳阳市人民政府湖南黄金洞矿业有限责任公司“1·6”冒顶片帮事故调查组
2016年2月25日