2014年2月27日凌晨3时许，广州铁路（集团）公司长沙工务段巡道人员进行巡道作业时，发生一起生产安全事故，导致1人死亡，直接经济损失50万元，并瞒报生产安全事故。
事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2014年5月22日，市人民政府批准成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）广州铁路（集团）公司长沙工务段。
广州铁路（集团）公司长沙工务段位于长沙市芙蓉区朝阳一村40号，主要负责人方学兵，现有员工3367人，设有行政办公室、党群办、人事劳务科、计划财务科、安全调度科、线路技术科、桥隧技术科、材料科、职工教育科、经营开发科、调度值班室共计11个科室，主要管辖京广铁路K1337+600-K1622+00段，全段共设有30个车间，其中包括17个线路车间，9个其他车间（其中包括岳北线路车间），全段线路车间下设113个线路班组。长沙市工商行政管理局外地驻长企业监督管理分局颁发给该段的《营业执照》字号：430192000063408；经营范围：铁路运输、工务设备大维修、专用线代维、安全施工配合、租赁、技术服务；经营方式：组织、管理；经济性质：全民所有制。
广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间。该车间隶属广州铁路（集团）公司长沙工务段，主任谭新德，现有员工160人。下设10个工区（其中包括岳北一工区）。该车间主要负责K1398-K1423段的线路养护和维护，保障铁路行车安全，该车间不具备独立资质。
二、事故发生经过、救援情况及事故报告情况
（一）事故发生经过及救援情况
2014年2月26日22时20分，天气状况为小雨，广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间岳北一工区巡道工刘六零按照工区管内线路（京广铁路K1413+00-K1419+800）进行巡查，从工区（K1418+800）出发，向岳北二工区方向前行，在22时50分与岳北二工区的巡道工梁振平交接完工作牌后，返回岳北一工区住宿区（京广铁路边）休息。2月27日0时刘六零从岳北一工区出发向何家垅工区方向进行巡道，2月27日凌晨2时10分与何家垅工区的巡道工陈金波对接完工作牌后沿京广铁路上行线由南往北返回岳北一工区，2月27日3时许，途经K1415+230段的铁路桥（桥名：袁家寨小桥，桥号：1458，桥长：19.3米，净高：8米）时，因铁路桥两端未设置安全栅栏，加之当天天气小雨，道路湿滑，不慎从铁道桥端口处滑坠至桥下扬旗湖内，溺水死亡。
2月27日凌晨3时许，扬旗湖渔场的李土保听见一声叫喊，并发现渔场湖面有灯光，以为有人偷鱼向岳阳市公安局云溪分局云松派出所报警，当云松派出所赶到现场后发现湖面灯光是一个手电飘在水面，怀疑有人落水，在经过数小时的打捞后，2月27日8时50分将刘六零的尸体从京广铁路K1415+230段的铁路桥下方湖水中打捞起来。
（二）事故报告情况
事故发生后，岳北一工区工长余秋田电话向岳北线路车间主任谭新德报告了事故情况，当时谭新德正在长沙工务段开会，谭新德在接到电话后立即向一起开会的长沙工务段分管安全生产的副段长陈劲和安全副科长罗国旺报告了事故情况。接到谭新德的报告后，陈劲和罗国旺马上向段长方学兵、书记陆开永报告事故情况，段长方学兵要求陈劲立即去调查处理该起事故。陈劲和罗国旺叫上谭新德一起坐高铁赶往岳阳事故现场，在路上，陈劲用电话向广州铁路（集团）公司安监室副主任王刚红报告了事故情况，王刚红告诉陈劲，他会和安监室、劳安科的工作人员一起赶到事故现场。2014年2月27日14时30分，陈劲、罗国旺赶到事故现场进行处理，2月27日19时左右，广州铁路（集团）公司安监室副主任王刚红带领劳安科杨建豪科长到了事故现场，进行现场勘查和初步分析。事故发生后，事故发生单位仅向负有安全生产监督管理职责的上级主管部门广州铁路（集团）公司安监室报告了事故发生情况，未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故发生情况。广州铁路（集团）公司长沙工务段隶属于广州铁路（集团）公司，广州铁路（集团）有限公司加挂有广州铁路安全监督管理办公室的牌子，具有安全监督管理职责。因此，在本起事故中，长沙工务段虽然没有向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故发生情况，但向广州铁路安全监督管理办公室上报了事故发生情况，其行为不能认定为瞒报生产安全事故。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、京广铁路K1415+230段铁路桥两端未设置安全栅栏，在下雨路面湿滑的情况下，导致巡道工刘六零从铁路桥未设置安全栅栏的地方坠落至下方扬旗湖内溺水身亡，是导致本起事故发生的主要原因。
2、巡道工刘六零在明知京广铁路K1415+230段铁路桥存在两端未设置安全栅栏的安全隐患情况下，在巡道经过时没有引起足够重视，安全意识淡薄，冒险接近，导致不慎坠落湖内溺亡，是导致本起事故发生的重要原因。
（二）间接原因
安全隐患整改不到位。广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间对京广铁路K1415+230段铁路桥两端安全栅栏被盗和他人恶意拆除的安全隐患未及时进行整改，致使该铁路桥两端的安全栅栏经常缺失。在2014年2月23日，明确发现该铁路桥的安全栅栏缺失后，没有引起足够重视，没有及时整改隐患，导致巡道工刘六零在巡道作业时不慎从其间坠落湖中溺亡，是导致事故发生的主要原因。
（三）事故性质认定
经事故调查组调查分析认定：广州铁路（集团）公司长沙工务段“2·27”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议
（一）追究责任人员
1、余秋田，男，25岁，中共党员，广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间岳北一工区工长，作为工区工长，对本工区铁路线路的安全防护措施缺失的情况，没有引起高度重视并加以解决，导致事故发生，对本起事故发生负有直接责任，建议由广州铁路（集团）公司长沙工务段依据企业内部规定给予其相应处分。
2、谭新德，男，40岁，中共党员，广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间主任，作为车间主任，没有严格督促下属工区对铁路周边缺失安全防护措施的安全隐患整改到位，对本起事故发生负有重要责任，建议由广州铁路（集团）公司长沙工务段依据企业内部规定给予其相应处分。
3、陈小林，男，44岁，中共党员，广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间书记，作为车间书记，负责铁路周边安全栅栏的管理，在发现京广铁路K1415+230段铁路桥安全栅栏经常缺失的情况下，没有及时整改到位，对本起事故发生负有重要责任，建议由广州铁路（集团）公司长沙工务段依据企业内部规定给予其相应处分。
4、方学兵。男，中共党员，广州铁路（集团）公司长沙工务段段长，负责工务段全面工作，作为安全生产第一责任人在事故发生后，未履行职责向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故发生情况，对本起事故报告负有责任，建议由广州铁路（集团）公司长沙工务段依据企业内部规定给予其相应处分。
（二）对责任单位的处理意见
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成岳阳市安全生产监督管理局对广州铁路（集团）公司长沙工务段给予罚款的行政处罚。
六、事故防范措施
为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，针对这起事故暴露出的突出问题，提出如下措施建议：
（一）广州铁路（集团）公司长沙工务段应当加强对所属各线路车间安全生产管理，督促线路车间严格落实段内制定的安全隐患排查制度，全面开展安全隐患排查，做到不留安全隐患的死角和盲区。对安全生产检查中排查出的隐患，必须落实责任人，明确整改时限要求，彻底整改到位。特别是铁路线周边安全防护措施存在缺失的安全隐患，应立即整改。
（二）广州铁路（集团）公司长沙工务段应当强化从业人员的安全意识，加强从业人员关于安全管理制度和安全操作规程的教育培训，强化岗位安全责任意识。应全面提高从业人员的综合安全素质，针对不同层次、从事不同岗位的从业人员选择针对其工作性质的培训内容和方式，增强安全培训效果，增强安全风险防控能力。
（三）广州铁路（集团）公司长沙工务段要认真组织学习《安全生产法》、《生产安全事故调查和报告处理条例》等安全生产法律法规，认真履行生产安全事故的报告义务，坚决杜绝漏报生产安全事故的现象发生。
广州铁路（集团）公司长沙工务段“2·27“淹溺事故调查组
二○一四年八月十三日
责任编辑：安监局