YYCR-2020-32002
各县市区医疗保障局、卫生健康局，各有关单位：
为进一步推进我市基本医疗保险支付方式改革和医疗价格形成机制改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，根据《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会关于完善和扩大按病种收付费的通知》（湘医保发〔2019〕37号)等有关规定，结合我市实际，现就完善和扩大我市按病种收付费有关问题通知如下：
一、完善扩大按病种收付费范围
（一）完善部分现行按病种收付费内容（现行按病种收付费是指市发改委等3部门《关于岳阳市公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知》（岳发改价调〔2017〕510号）制定执行的106个单病种，下同）。根据医疗临床技术及价格变动情况，结合我市临床实践，完善现行支气管肺癌等8个病种收付费标准等相关内容。
（二）扩大按病种收付费范围。新增胃息肉等54个病种，其中含带状疱疹等4个中医病种。全市二级及以上公立医疗机构全面实施，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。
二、严格执行按病种结算管理
（一）结算范围。单病种医疗费用包括患者从确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用支出，除以下情况外，医院不得在病种费用外另行收费：
1. 列入“除外内容”的耗材费用，按基本医疗保险相关政策支付。
2. 患者自愿选择单人间、套间、特需病房等超出双人间费用标准的床位费费用，不计入按病种收费标准，由患者自行支付。
（二）支付标准。参保患者在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的政策范围内费用，不区分甲、乙类，不设起付线，不设项目自付比例。按照统筹地区医保住院待遇支付政策规定，应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种收费标准两者较低值为结算依据，基本医保统筹基金按病种付费标准支付。医疗费用超出单病种收费标准的由定点医疗机构承担。
（三）以下情况医疗机构可不列入（或可退出）按病种付费，须同时报医保经办机构备案：
1. 参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的；
2. 参保人员在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式的；
3. 患者在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。
未按要求向医保经办机构备案的，相关医疗费用医保基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。
三、切实加强按病种收付费管理
（一）医疗保障部门会同卫健部门根据辖区单病种管理运行情况，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，考虑同城同病同价，建立单病种收付费标准的动态调整机制。
（二）各级医疗保障部门应当与定点医疗机构签订按病种收付费服务协议，建立协商谈判机制，明确双方权利义务，加强管理和服务。加强医保信息化建设，完善按病种收付费系统。建立健全医保日常监管、年终考核制度，建立与医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。
（三）定点医疗机构应当制定按病种付费运行的内部管理制度，按病种收付费信息公示制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设，加强和规范按病种管理流程。要及时向医保系统动态上传医疗费用明细数据，严格明细服务项目收费管理，遵循物价管理相关规定，合理诊疗，按照临床路径提供合理、必须的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。
（四）定点医疗机构应严格执行按病种收付费政策，不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费；不得将符合条件的病例不纳入或退出按病种付费；不得推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地医疗机构就医；不得分解住院，减少必要服务，降低服务标准；不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费；不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。
（五）鼓励定点医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报的基础上，积极开展疾病诊断相关分组（DRGs）研究。条件成熟的，定点医疗机构可以退出单病种管理并提出按疾病诊断相关分组的方法及付费标准，经医疗保障部门评估确认后，完善按病种付费体系。
四、其他
（一）按病种支付比例低于70%的病种，其由患者自付的合规医疗费用和可另行收费的医用耗材费用（最高支付限额标准内），全额纳入大病保险合规费用范围，并按照规定比例进行支付；按病种支付比例已经达到70%（含）以上的病种，不再纳入大病保险支付范围。按病种医保支付部分纳入年度最高支付限额管理。
（二）各级医疗保障部门发现定点医疗机构有违规行为的，按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等相关规定处理，并定期向社会公布。
（三）本通知自公布之日起实行，有效期五年。市发改委等3部门《关于岳阳市公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知》（岳发改价调〔2017〕510号）继续执行，与本通知不符的，以本通知为准。执行中遇到问题，请及时向市医疗保障局反映。
(四)新增单病程临床路径由卫健部门另行发布。
岳阳市医疗保障局 岳阳市卫生健康委员会
2020年3月6日