各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，经开区、南湖新区医疗保障、财政、卫生健康部门：
现将《岳阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
岳阳市医疗保障局 岳阳市财政局 岳阳市卫生健康委员会
2019年11月20日
岳阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹
实施方案（试行）
为积极推进我市城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策有效实施，规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和湖南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、目标任务
（一）合理确定门诊医疗保障筹资标准。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%；特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年度筹资总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后，根据门诊医疗保障政策实施情况，可适当调整门诊医疗保障基金筹资标准。
（二）合理确定普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基础医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。县市区医疗保障局可以设定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）单日单次门诊费用限额标准。
（三）合理确定特殊病种门诊待遇标准。各县市区要将《湖南省人资资源和社会保障局、湖南省财政厅关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法>的通知》（湘人社发〔2017〕93号）已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。具体支付标准见附件。在年度最高支付限额以内，遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病种，可继续按原标准执行。全面落实建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助政策。
二、工作要求
（一）规范门诊医疗服务管理。
1.确定协议医疗机构范围。普通门诊统筹和特殊病种门诊主要依托协议基层医疗卫生机构来组织实施，部分特殊病种门诊因诊疗需要可以依托县级医疗卫生机构来组织实施。协议基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）、高校医务室等。
2.推进医保支付方式改革。普通门诊统筹基金按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担”的原则，拨付给基层医疗卫生机构统筹使用。统筹区可以对乡镇卫生院、社区卫生服务中心（含村卫生室、社区卫生服务站）实行辖区内门诊费用总额包干控制，根据辖区内参保人员门诊统筹基金和辖区内乡镇卫生院（含村卫生室）、社区卫生服务中心（含社区卫生服务站）近三年门急诊人次测算确定合理总额并确定超支分摊比例。具体由各县市区医疗保障局制定细则上报市医疗保障局备案后组织实施。
3.探索建立规范的常见慢性病管理服务模式。参照国家出台的高血压、糖尿病门诊用药保障政策，按照“定病种、定药品、定额度”的原则，研究制定常见慢性病门诊诊疗范围，合理确定用药范围，明确医保支付标准，简化申报审核程序，为参加城乡居民提供更加便捷的服务，让参保居民常见慢性病在基层医疗卫生机构看门诊有保障。适时对高血压、糖尿病等慢性病门诊用药实行带量采购。
4.实行乡、村卫生服务一体化管理。参与承担门诊医疗工作的村卫生室（社区卫生服务站），由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）统一管理，合理承担普通门诊统筹和部分特殊病种门诊有关工作任务。
5.加强对基层医疗卫生机构药品配送服务监管。建立健全药品配送监管机制，监督配送企业按照药品购销合同规定将药品及时配送到位。
（二）加强政策衔接。
1.统筹推进门诊与住院医保改革。各县市区要加大门诊医疗保障力度，逐步提高门诊医疗保障水平，合理确定基层医疗卫生机构住院起付标准，调整优化基金支出结构，发挥医疗保险对医疗资源的调控作用，有效减少不合理住院行为，促进形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”的良好局面。
2.有效衔接门诊医保与家庭医生签约服务政策。各县市区要结合门诊医疗保障政策的实施。进一步完善家庭医生签约服务管理办法，依托基层医疗卫生机构或家庭医生团队建立规范的慢性病管理基层信息台账，并由家庭医生团队承担基础服务包和个性化服务包内确定的常见病、多发病的诊治和健康管理服务。医保经办机构根据参保签约人数和履约情况按规定拨付由基本医疗保险基金支付的签约服务费（含基础服务包和个性化服务包费用），充分发挥家庭医生在居民健康管理和医保付费控制中的作用。
3.确保个人（家庭）账户向普通门诊统筹平稳过渡。实行个人（家庭）账户的县市区，应于2020年1月1日起取消个人（家庭）账户，全面实行普通门诊统筹。2022年底前，原个人（家庭）账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。
三、保障措施
（一）加强组织领导。各地要将完善城乡居民医保门诊医疗保障政策作为一项重要的民生工作来抓，加强统筹协调，确保落实到位。各县市区要在2019年12月15日前制定具体实施细则，报市医保局备案后实施，全市门诊统筹待遇保障政策统一在2020年1月1日开始执行。
（二）强化部门协作。医疗保障部门要牵头推进实施城乡居民医保门诊医疗保障政策，及时推动解决工作中遇到的新矛盾、新问题。卫生健康部门要进一步强化基层医疗服务能力建设，督促指导基层医疗卫生机构提升医疗卫生服务水平，加强慢性病综合防治管理，结合县域内医共体建设，显著提高基层慢性病诊疗水平。财政部门要切实保障必要的工作经费。相关部门要密切配合，保障基层医疗卫生机构常见病、慢性病治疗必须的药品供应。
（三）加强监督管理。各地要按照省统一部署，进一步完善医保信息系统，实现医保职能监管平台全覆盖。加强对基层医疗卫生机构和特殊病种门诊协议药店的监督检查，依法依规严厉查处骗取、套取医保基金的行为。
（四）加强目标考核。将患者满意度、医疗服务质量、费用控制、住院率控制等指标纳入综合考核范围，考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金合理使用，提高医疗保障绩效。加强对家庭医生团队签约服务的管理和考核，督促其提高履约服务能力。
（五）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传完善城乡居民医保门诊统筹的重要意义，及时准确解读具体政策和经办服务流程，提升广大参保居民的知晓度，引导患者在基层医疗卫生机构就医。原实行个人（家庭）账户的县市区，要采取有效措施，妥善回应公众关切，合理引导社会预期确保实现个人（家庭）账户向普通门诊统筹平稳过渡。
本方案自2019年11月1日起实施。
附件
城乡居民特殊病种门诊支付范围及标准
|
序号 |
病种名称 |
支付范围 |
每月定额标准 |
报销比例 |
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1 |
恶性肿瘤（门诊放化疗） |
门诊放、化疗费用，CT等特异性检查费用 |
根据放化疗方案确定限额 |
70% |
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恶性肿瘤（门诊康复治疗） |
辅助用药（含中医中药治疗）费用，CT等特异性检查费用 |
200元/月 |
70% |
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2 |
慢性肾功能衰竭（门诊腹膜透析） |
腹膜透析液 |
根据医院治疗方案明确的腹透液用量确定限额 |
80% |
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慢性肾功能衰竭（门诊血液透析） |
血液透析治疗（含透析用药品、治疗、一次性材料费） |
三级医院430元/月/次，二级医院380元/月/次，根据医院治疗方案明确的透析次数确定限额 |
80% |
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3 |
器官移植术后抗排异治疗 |
限抗排异药物 |
3750元/月 |
70% |
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4 |
高血压病Ⅲ期 |
限控制血压及心、脑、肾并发病治疗用药 |
150元/月 |
70% |
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5 |
糖尿病 |
限控制血糖及并发症治疗用药 |
150元/月 |
70% |
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6 |
冠心病 |
限本病治疗用药 |
150元/月 |
70% |
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7 |
脑血管意外后遗症康复治疗 |
限本病治疗用药 |
150元/月 |
70% |
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8 |
血友病 |
限凝血Ⅷ、Ⅸ因子 |
非急性出血期500元/月，急性出血期根据病情确定限额 |
70% |
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9 |
精神分裂症 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
100% |
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10 |
肺结核 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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11 |
系统性红斑狼疮 |
限本病治疗用药 |
300元/月 |
70% |
|
12 |
慢性再生障碍性贫血 |
限本病治疗用药 |
300元/月 |
70% |
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13 |
肝硬化（失代偿期） |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
|
14 |
苯丙酮尿症（PUK限0—14岁） |
限本病治疗用药及检查费用 |
1000元/月 |
70% |
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15 |
帕金森氏病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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16 |
肺心病（出现右心衰者） |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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17 |
风湿性心脏病（心功能Ⅲ级） |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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18 |
哮喘或喘息性支气管炎 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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19 |
类风湿性关节炎 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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20 |
慢性活动性肝炎 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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21 |
原性性血小板减少性紫癜 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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22 |
多发性硬化症 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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23 |
重症肌无力 |
限本病治疗用药 |
300元/月 |
70% |
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24 |
肝豆状核变性 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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25 |
多发性骨髓瘤 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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26 |
系统性硬化病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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27 |
中枢神经系统脱髓鞘疾病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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28 |
垂体瘤 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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29 |
克隆病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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30 |
癫痫 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
|
31 |
慢性心力衰竭 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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32 |
阿尔茨海默病（老年痴呆） |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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33 |
泛发性银屑病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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34 |
慢性丙型肝炎 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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35 |
儿童脑瘫康复治疗（1－7岁） |
限患儿的治疗药物及康复治疗，治疗时限为3－6个月 |
痉挛型和不随意运动型脑瘫儿治疗费用为2500元/月，强直型、共济失调型、肌张力低下型的混合型脑瘫儿治疗费用为1500元/月 |
70% |
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36 |
肺动脉高压 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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37 |
地中海贫血 |
限本病治疗用药 |
300元/月 |
70% |
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38 |
慢性阻塞性肺疾病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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39 |
恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床） |
限本病用药及治疗 |
200元/月 |
70% |
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40 |
植物人（家庭病床） |
限本病用药及治疗 |
200元/月 |
70% |
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41 |
晚期血吸虫病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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42 |
尘肺病 |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |
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43 |
普瑞德威利综合症（小胖威利症） |
限本病治疗用药 |
200元/月 |
70% |