一、制定实施细则的背景
2021年7月26日，省医保局等七部门下发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（湘医保发〔2021〕29号）。意见明确指出，医保扶贫工作“由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡”，“建立防范化解因病返贫致贫长效机制”。医保扶贫由基本医疗、大病保险、特惠保、医疗救助、医院减免和财政兜底“六重”保障调整为基本医疗、大病保险和医疗救助“三重”保障，原医保扶贫财政预算并入医疗救助资金。医疗救助作为防止因病返贫致贫的最后一层保障，其重要性大大提高。2021年9月30日，我省出台了《湖南省医疗救助办法》，基本统一了全省的医疗救助标准，同时要求各市州制定实施细则，明确救助起付线和再救助的最高支付限额，规范救助管理和经办服务。
二、实施细则起草过程
根据《湖南省医疗救助办法》，结合我市实际，借鉴兄弟市州的做法，市医保局代政府草拟了《岳阳市医疗救助实施细则》，随后通过征求县市区意见，市直各相关单位会签，向社会公开征求意见，市政府办审核修改，规范性文件审查登记，市政府常务会议审议等程序后，由市政府办印发。
三、实施细则的主要内容
实施细则主要包括“救助对象分类和资格认定”“医疗救助的方式和标准”“医疗救助的申请、确认和结算支付流程”等内容，统一了我市医疗救助政策，全面规范了医疗救助经办服务标准和业务流程。
（一）救助对象分类和资格认定
1、医疗救助对象分为三类：第一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；第二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；第三类救助对象为不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。
2.第一类、第二类救助对象的身份认定。特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人、因病致贫重病患者由民政部门负责认定。脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户由乡村振兴部门负责认定；残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认由残疾人联合会负责；困难退役军人由退役军人事务部门负责认定。
3.第三类救助对象身份认定。第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：一是提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；二是个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。
（二）医疗救助的方式和标准
1.参保资助。参保期内正常参保缴费的，对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。
2.住院医疗救助。救助对象医保年度内住院发生医保目录内合规费用患者年度自付金额（意外伤害有第三方责任人和商业保险赔付的，按患者个人应承担责任的比例计算自负金额），扣除住院医疗救助起付线后10万元以内的个人自负医疗费用，按规定比例救助。各类救助对象起付线标准、救助比例、年度救助最高支付限额为：第一类救助对象不设起付线，救助比例90%，年度救助最高支付限额为9万元；第二类救助对象年度起付线标准为1500元，救助比例70%，年度救助最高支付限额为7万元；第三类救助对象年度起付线标准为7500元，救助比例50%，年度救助最高支付限额为5万元。
对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度住院医疗救助最高支付限额内，对照同类困难人员救助标准提高10%比例给予救助。
3.门诊医疗救助。
（1）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，医保目录内合规费用患者年度自付金额扣除门诊医疗救助起付线后8000元以内的部分按比例补助：第一类救助对象不设起付线，救助比例90%，年度救助最高支付限额7200元；第二类救助对象起付线为1000元，救助比例50%，年度救助最高支付限额4000元。
（2）重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度最高支付限额范围。
4.再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用再按照50%的比例进行再救助。再救助年度最高支付限额为2万元。
（三）医疗救助的申请、确认和结算支付流程
1.参保资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。
2.“一站式”结算。第一类、第二类救助对象在户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算。患者与医药机构结算时直接享受医疗救助待遇，只需支付个人自负费用；应由医保基金和医疗救助资金支付的部分，医保协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。
3.患者到乡镇政府（街道办事处）申请报账。
第一类、第二类救助对象在户籍所在地市域以外医保协议医疗机构就医的和在户籍地市域内医保协议医疗机构就医因特殊情况没有将医疗救助纳入“一站式”结算的，实行个人到乡镇政府（街道办事处）申请报账。未实施乡镇政府（街道办事处）经办医保待遇初审的，救助对象直接到户籍所在地县级医保经办机构申请。对于本地参保、本地就医，但未进行“一站式”结算的救助对象申领医疗救助，可以在确保资金支付不出现违规的前提下，适当简化程序。由于第一类、第二类救助对象在就医前已经由各部门进行了身份确认，相关信息已经录入医保业务信息系统，只需要提交医疗费用相关资料，直接申报医疗救助待遇。
第三类救助对象和再救助对象按年度申报，实行个人到乡镇政府（街道办事处）申请报账。第三类救助对象和再救助对象申领待遇时，需要先由乡镇政府（街道办事处）进行家庭经济状况调查和医疗费用支出统计，由民政或乡村振兴部门进行待遇享受资格身份确认，确认通过后，再由医疗保障部门复核并支付医疗救助待遇。
（四）其他需要特别说明的事项。
1.享受医疗救助待遇的几个特定条件。一是要按规定参加基本医疗保险；二是要符合相关人员类别和待遇享受资格认定条件；三是户籍地享受医疗救助待遇：在外地参加基本医疗保险且符合医疗救助享受条件的人员，在享受基本医疗保险待遇后，到户籍所在地申请住院和门诊医疗救助。
2.申请医疗救助的时限。住院医疗救助须自出院之日起6个月内提出申请；门诊医疗救助、第三类救助和再救助于次年3月31日前申请，原则上一年申请一次。过期视为自动放弃。
3.实施细则自2022年1月1日实施，有效期5年。
附件：
岳阳市医疗救助实施细则政策解读附件（资料样表及模板）.doc
岳阳市医疗保障局
2021年12月21日