岳医保字〔2022〕005号A类 同意公开

罗羿轩委员：

您好！您的《关于进一步推动分级诊疗制度建设的几点意见》收悉，我局党组高度重视，召开专题会议进行研究，现答复如下：

一、关于推进分级诊疗工作

一是通过医保支付方式改革推动分级诊疗。医保部门高度重视医保支付方式改革工作，重点推进按病种、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等支付方式改革工作，

以岳阳市人民政府办公室的名义印发了《岳阳市医保基金区域点数法总额预算和按病种分值付费改革（DIP）工作方案》，成立全市改革工作组及其办公室，设置了工作专班，引入了第三方服务机构。先后召开DRG/DIP支付方式改革三年行动改革启动电视电话暨现场培训会、全市医保工作暨DIP付费方式改革动员部署会议会两次有关DIP工作的改革大会。还组织开展了多层次、多轮次的系列培训，要求第三方服务机构对全市所有二级及以上医疗机构的三年历史基础数据进行收集整理和质量控制，整个工作正有序推进中。DIP支付方式改革基本完成后，可充分发挥医保购买服务的作用，有效规范诊疗行为，引导医疗资源合理配置，利用经济杠杆实现分级诊疗。

二是积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围。全市定点医疗机构中社区及基层医疗卫生机构（一级医院及以下）占比超过95%，医保部门还明确规定参保人员必须选择1至2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。二是实行医保差别化报销政策。适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。通过起付线和报销比例的控制，引导轻症患者在社区医院、乡镇卫生院和一级医院等基层医疗机构就医，康复患者向下级医院转诊。如：居民医保，从社区医院到三甲医院，起付线由200元递增到2300元不等，报销比例由90%递减到60%。同时，为了鼓励康复治疗人员向下级医院转诊，规定由高等级医院向下级医院转诊的患者，不收转诊的起付线。而且规定一个年度内多次住院的居民，年累计起付标准2300元封顶。

三是建立门诊统筹制度和家庭医师签约制度。通过增加参保人员与乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）医师的接触率，建立参保人员与基层医师和家庭签约医师的纽带，提高相互之间的信任度，引导参保患者有病首先找基层医师和家庭签约医师咨询就诊，利用专家对患者进行合理分流。

四是积极配合卫健部门开展分级诊疗。我们将根据卫健部门推出的分级诊疗新措施，结合医保工作的实际，积极配套做好医保支持分级诊疗的工作。

二、关于“互联网+医疗”建设工作

一是完善互联网+医疗价格管理与支付政策。2020年，省医保局制定了《湖南省医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》，明确“互联网+”医疗服务的价格管理政策及原则、医保支付政策、纳入条件。关于“互联网+”医疗服务项目的医保支付政策，《实施意见》明确，定点医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，由省医保局确定是否纳入医保支付范围。此外《实施意见》针对各类服务特点细化了价格政策和行为规范。其中，公立医院“互联网+”医疗服务，价格包括一个项目的所有费用；检查检验服务，委托第三方出具结论的，收费按委托方价格执行，不按远程诊断单独立项，不重复收费；由不同级别医务人员提供互联网复诊服务，均按普通门诊诊察（查）类项目价格收费。

二是出台了首批“互联网+”医疗服务试行项目。根据湖南省政府办公厅《关于促进“互联网+”医疗健康发展的实施意见》、《湖南省医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》等文件精神，省医疗保障局会同省卫生健康委，出台了湖南省首批“互联网+”医疗服务试行项目，分别为：互联网远程会诊（含影像学会诊）、互联网复诊、远程心电监测、远程病理会诊、互联网心理咨询。通过上述政策的实施以及今年国家卫健、医保等4部门印发《医疗机构检查检验结果互认管理办法》等部门规章的在我市的有效落地，将进一步加强检验检查、医学影像信息等互联互通，为深入分级诊疗工作打下坚实基础。

罗羿轩委员，您的提案内容丰富，针对性强，特别是“通过医保推动分级诊疗普及落地、通过价格引导患者适应分级诊疗、通过上下联动机制完善分级诊疗机制和推进“互联网+医疗”建设为分级诊疗提供支撑”这四个观点，充满了真知灼见，对我们未来的政策制定工作很有参考价值，但作为市级医保部门，我们在政策上的调整权限十分有限。下一步，我们将积极向省医疗保障局报告，建议省局在配合省卫健委调整分级诊疗政策时优先考虑上述意见，以便更好地保障参保群众医保权益，使人民群众有更多获得感和幸福感。

感谢您对医疗保障工作的关心。

岳阳市医疗保障局

2022年6月2日

承办负责人：陈双平

承办人及联系电话：陈志宇 0730－8251561