《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

岳阳市人民政府办公室

2020年4月27日

岳阳市基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施方案

为增强医保基金抗风险能力，更好发挥基金互济功能，推动基本医疗保险和生育保险制度健康运行，根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《湖南省医疗保障局湖南省财政厅国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

从2020年10月1日起全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

二、基本原则

（一）维护公平。在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

（二）风险共济。实行基本医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）市级集中统一管理、统筹调剂使用，合理均衡统筹各地基金负担，提高基金整体抗风险能力。

（三）责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。

（四）优化服务。加快推进使用统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平。

三、统筹内容

（一）统一基本政策。

1．统一参保登记缴费政策。执行统一的基本医疗保险参保范围，统一的职工医保缴费基数、缴费比例、个人账户划入办法和标准、退休政策和退休待遇标准，统一的居民医保个人缴费标准，统一的参保登记、缴费、住院和报账等手续。

2．统一待遇标准。按照价格管理权限，由市医保局制定本市医疗服务项目价格标准。执行统一的基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额，统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种和大病特药等保障范围和待遇标准，统一的生育住院、生育门诊医疗、产前检查和生育津贴标准。

（二）统一基金管理。市级统筹管理的基金包括：职工基本医疗保险统筹基金、职工基本医疗保险个人账户基金、职工大病互助基金、城乡居民医疗保险基金，按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理。

1．市级统收。基金收入项目包括:基金征缴收入、各级财政补贴收入、转移性收入、利息收入以及其他收入。各级基金收入按期全额归集至市级基金财政专户（以下简称市级财政专户），市财政局以市本级和各县市区为单位分账核算，并与市医保局和县市区财政部门对账。市医保局同步进行核算并与各县市区医保部门对账。由税务部门征收的保费维持现有入库级次，再按规定划至市级财政专户。实行市级统筹后，市本级及各县市区医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。市级财政专户结余资金要合理安排定期存款或购买国债，以提高基金收益。

2．市级统支。基金支出项目包括:基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其他支出。通过市级财政专户统一拨付市本级及县市区基本医疗保险和生育保险各项支出。市医保局根据市本级及各县市区上年度基金支出情况，通过市级财政专户在年初预拨可支付3个月的基金至市本级及县市区基金支出户，此后按季度核定市本级及各县市区医保部门申请的基金支出总额，统一拨付至市本级及县市区基金支出户，再由市本级及县市区医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。

3．市级预决算管理。按照以收定支、收支平衡的原则，市医保局会同市财政局、市税务局统一编制全市基金收支预算草案，按程序报批后执行。建立统一的基金决算制度。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。

（三）统一业务流程。由市医保局会同市财政局、市税务局建立市本级及县市区一体化的工作流程和分工协作的工作机制。制定全市统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案管理、基金稽核和基金监管等工作程序和服务标准，统一协议医疗机构和协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。推进实现一站式、一窗式服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。

（四）统一信息系统。全市范围内应用全省统一的医保信息系统，确保全部业务系统办理，全部数据系统管理，实现财务业务无缝对接。推进医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构、税务管理系统有效对接。全市范围应用异地就医结算平台，全面实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算。

四、保障措施

（一）明确管理责任。

1．市级管理责任。负责指导管理各项医保业务，制定本市基金支付和结算管理办法、协议医药机构评估和管理办法。负责基金的统一监督管理和安全稳定运行。健全基金风险预警和调控机制，第一年按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金，以后按相关政策并结合我市实际进行调整。负责基金预决算管理；负责对县市区医保工作实行目标考核；负责制定全市医保基金管理办法。岳阳楼区、云溪区、君山区、岳阳经开区城乡居民医保基金以及岳阳经开区职工基本医疗保险基金（含大病互助）仍按原管理方式不变，并入市本级作为一个核算和考核单位管理。

2．县级管理责任。完成市里下达的基金征缴、支出和安全管理目标任务，负责本辖区协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作，负责本辖区基金的日常监督管理和安全稳定运行。

（二）妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前，全面审计市本级和县市区基金运行情况，明确历史遗留问题处理的时间节点。经审计后，各县市区累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。市本级和各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后各自的基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各级政府（管委会）负责，分类妥善处理:对财政历年拖欠的医疗保险费（含原改制企业欠费和预留金财政兜底未到位资金，按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助等）和医保代财政垫付的相关费用，要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由各县市区根据具体情况限期妥善解决。

（三）切实加强基金征缴和监管。市财政局、市医保局、市税务局和各县市区政府（管委会）分别负责市本级和本辖区医保参保、基金筹集工作，健全城乡居民保费征收体系，全面实施全民参保计划，完善参保缴费政策，分解落实任务指标。各地不得以招商引资等名义自行降低缴费工资基数和缴费标准。建立公安、税务、医保、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金的行为，维护医保基金安全。

（四）明确基金缺口分担责任。实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通过各自的医保基金累计结余自行解决，不足部分由市级风险储备金调剂解决；通过上述办法仍然不能解决的由同级政府（管委会）自行补足。管理性缺口通过各自累计结余基金解决，不足部分由同级政府（管委会）自行补足。

（五）建立健全目标考核管理制度。加强医保工作目标考核管理，每年年初下达市本级和各县市区医保工作目标考核任务，对基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，强化各级管理责任。医保工作目标任务完成情况纳入各地各相关部门单位年度绩效目标考核。对当年基金实际征收超过征收任务、完成各项目标管理任务、医保统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标的县市区（含市本级），当年结余基金全额计入该地区统筹基金结余科目。

五、组织实施

（一）加强组织领导。成立岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组，负责全市市级统筹工作的组织、实施和协调工作。各县市区要统一思想，提高站位，制定方案，密切配合，确保从2020年10月1日起全面实现基本医疗保险和生育保险市级统筹。

（二）强化部门协作。医保部门要牵头抓好市级统筹工作，认真履行基金的综合管理职能。财政部门负责基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，保障工作经费，支持提高医保统筹层次。税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收。卫健部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。

（三）加强宣传引导。各级医保和税务部门要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，让参保人员全面、准确认识市级统筹，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。

附件：岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹领导小组成员名单

岳阳市基本医疗保险和生育保险

市级统筹领导小组成员名单

领导小组办公室设市医保局，张世愚同志兼任办公室主任。