YYCR—2012—00018
各县、市、区人民政府，岳阳经济技术开发区、城陵矶临港产业新区、南湖风景区、屈原管理区，市直各单位，中央、省属驻岳各单位：
现将《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
二○一二年十一月五日
岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为适应社会主义市场经济需要，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，促进社会稳定和生产力的发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、省人民政府《关于印发<湖南省建立职工基本医疗保险制度实施意见>的通知》(湘政发〔1999〕15号)和省人民政府《关于推进城镇基本医疗和生育保险市级统筹工作的意见》(湘政发〔2011〕49号)的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的用人单位及其职工、城乡居民参加社会基本医疗、生育保险，均适用本办法。
第三条 人力资源和社会保障部门是本行政区域内基本医疗生育保险工作的行政主管部门。其所属的医疗生育保险经办机构(以下简称医保经办机构)负责具体业务工作。
发改、编制、教育、民政、财政、审计、卫生、物价、工商、税务、质监、药监等有关部门依各自职能协助做好医疗生育保险工作。
第四条 实行多层次的基本医疗、生育保险制度。
职工实行基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险、大病医疗互助制度。
灵活就业人员实行基本医疗保险、生育保险、大病医疗互助制度。
城镇居民实行基本医疗保险、生育保险制度。
第五条 基本医疗保险、生育保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。
第六条 基本医疗保险、生育保险全市实施统一主要政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统的管理办法。具体实施细则另行制定。
第七条 成立由参保单位代表、参保人员代表、工会代表、医疗专家等组成的医疗生育保险监督委员会，掌握、监督基本医疗、生育保险基金的收支、管理和运行情况，对基本医疗保险，生育保险工作提出质询和建议，实行社会监督。
第八条 根据基本医疗保险、生育保险基金的收支情况，需要对缴费标准、统筹基金和个人账户的划拨比例、待遇政策等做相应调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局按法定程序报批后执行。
第九条 逐步建立城乡统筹的基本医疗保障制度。新型农村合作医疗在实现城乡统筹前暂按现行政策执行。
第二章 参保范围
第十条 下列人员应当参加职工基本医疗保险、生育保险：
国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
第十一条 下列人员可以选择参加职工基本医疗保险、生育保险，灵活就业人员基本医疗保险、生育保险，城镇居民基本医疗保险。
(一)城镇个体经济组织及其从业人员。
(二)本市非农业户籍的城镇自由职业者、非全日制从业人员和与参保单位终止(解除)劳动关系的人员。
第十二条 下列人员可以参加城镇居民基本医疗保险：
(一)婴幼儿、少年儿童、中小学阶段的学生以及18周岁以下的非在校未成年人员。
(二)年满18周岁以上、60周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员。
(三)年满60周岁以上的老年居民。
(四)各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生等在校生;各类职业技术学校的全日制在校生。
第十三条 参保人员险种类型转换的条件由市人力资源和社会保障局会同市财政局根据国家、省有关规定另行制定。
第三章 基金筹集和管理
第十四条 职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
第十五条 医疗、生育保险基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，专户存储，分账核算，严禁挤占、挪用。
第十六条 医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有节余的原则。生育保险基金实行以支定收，收支平衡的原则。
医疗保险基金出现支付不足时，由同级财政给予补贴。
第十七条 医疗、生育保险基金来源：
(一)参保单位和参保人缴纳的医疗、生育保险费。
(二)医疗、生育保险基金的利息与滞纳金。
(三)财政补贴，调剂金。
(四)其他收入。
第十八条 参加职工医疗、生育保险按下列规定缴费：
(一)参保单位的在职人员以本单位上年度的工资总额为缴费基数，按9.7%的比例(其中基本医疗保险单位缴7%,个人缴2%;生育保险缴单位0.7%,个人部分由单位代扣代缴)由用人单位按月缴纳。参保单位职工年平均工资总额超过本市上年度职工年平均工资总额300%的，按本市上年度职工年平均工资总额的300%为缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。
(二)参保单位的在职职工达到法定退休年龄、达到基本医疗保险累计缴费最低年限(男满30年，女满25年，其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限)，且实际缴费年限最低满10年的职工，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的，以补缴日统筹地区上年度在职职工社会平均工资为基数，按规定缴费比例一次性补足所差年限的医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇;未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费至最低缴费年限。
参保职工(含退休人员)均需缴纳大病医疗互助费。单位职工的大病医疗互助费由参保单位代扣代缴，一次性转入社会保险基金账户。
第十九条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗、生育保险费的，由医保经办机构责令其限期缴纳或者补足。
用人单位逾期仍未缴纳或者补足基本医疗、生育保险费的，医保经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨基本医疗、生育保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨基本医疗、生育保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的基本医疗、生育保险费的，医保经办机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。
用人单位未足额缴纳基本医疗、生育保险费且未提供担保的，医保经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳基本医疗、生育保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。
第二十条 参保单位发生合并、分立、转让、终止时，应当在30日内向医保经办机构申报办理职工医疗保险的变更手续。合并、分立、转让前欠缴的基本医疗保险费，由合并、分立、转让后的单位分担或承担。参保单位因破产、撤销或者拍卖等原因终止的，应当依法清偿欠缴的医疗保险费和预留退休人员10年的医疗保险费。
第二十一条 国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助政策，公务员医疗补助缴费比例控制在上年度公务员工资总额的4%以内。
其它参保单位可建立补充医疗保险。补充医疗保险费控制在上年度职工工资总额的4%以内，从职工福利费中列支。补充医疗保险管理办法另行制定。
第二十二条 灵活就业人员基本医疗保险费按上年度全市职工社会平均工资6.5%(其中基本医疗保险6.0%，生育保险0.5%)的比例缴纳，不设个人账户。
第二十三条 参保灵活就业人员(含退休人员)均需按年度缴纳大病医疗互助费。
第二十四条 达到法定退休年龄的参保灵活就业人员，参照第十八条第二项的规定执行。
参加城镇居民基本医疗保险的人员于每年的9—12月缴纳次年的医疗保险费。城镇居民基本医疗保险基金由个人缴费和财政补贴构成。筹资标准由市人力资源和社会保障局会同市财政局拟定，经市政府批准后执行。“三无”人员、农村“五保”对象、重度残疾人等群体由民政部门、残联组织资助参保，其它低保对象由民政部门进行分类资助参保。
新生儿自出生之日起可参加城镇居民基本医疗保险并享受医保待遇。
第二十五条 用人单位应当在成立之日起30日内，向统筹地区医保经办机构申请办理登记和参保手续。
灵活就业人员参保由本人到户籍地或者就业地医保经办机构申请办理参保手续。
城镇居民参保由本人或其监护人到户籍地社区办理参保手续。中小学生由学校统一组织参保。
第二十六条 参保人从外省市转入或从本市转出的，其已参加职工和灵活就业人员基本医疗保险的缴费年限应予以认定。重新选择医疗保险形式的，其已参加职工和灵活就业人员医疗保险的缴费年限可相互转换。城镇居民基本医疗保险不计缴费年限。转移接续具体办法由市人力资源和社会保障局制定。
第二十七条 用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴纳的生育保险费在税前列支。
第二十八条 医保经办机构为职工建立个人账户，主要用于支付门诊和住院医疗费用中的个人自付部分以及协议零售药店购药费用。个人账户的基本医疗保险费划拔标准：45岁(含45岁)以下的为本人上年度缴费工资总额的2.7%;46岁以上至退休前的为本人上年度缴费工资总额的3.2%;退休人员为缴费单位上年度职工年平均缴费工资的3.4%。
国有、集体破产和改制企业在破产、改制前已退休且足额预留了10年医疗保险费的人员按本人上年度退休费的3.4%划入个人账户。
第二十九条 参保人员迁离本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入接续地的社会保险经办机构;无法转移的，一次性发还给本人。
参保人死亡的，其个人账户余额按《中华人民共和国继承法》一次性支付给继承人;没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。
第四章 缴费工资申报
第三十条 缴费单位应当在新医保年度前，向统筹地区医保经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医保经办机构核定后在规定的期限内缴纳。
缴费单位不按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由医保经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的，由医保经办机构暂按该单位经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳医疗保险费后，由统筹地区医保经办机构按照规定结算。
参保职工本人上年度工资总额难以确定的，以统筹地区上年度职工平均工资总额为缴费基数。
第三十一条 统筹地区职工平均工资依据市人民政府统计部门发布的数据确定。
第五章 保险待遇
第三十二条 职工基本医疗保险待遇
参保单位自办理参保手续、足额缴纳医疗保险费后下月起享受本办法规定的医疗保险待遇。
参保单位、参保人未足额缴纳或中断缴纳医疗保险费又不按规定签订缓缴协议的，自欠费之日下月起按有关断保规定处理。参保人停止享受医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。
第三十三条 灵活就业人员基本医疗保险待遇
新参保的灵活就业人员自缴费之日起60天后享受基本医疗保险待遇。等待期间的医疗费用,医保基金不予支付。
灵活就业人员未在规定期限内续保或中断缴费的，自重新缴费之日起60天后享受基本医疗保险待遇。断保期间及等待期间的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十四条 参加灵活就业医疗保险的人员，除不享受个人帐户划拨、生育津贴外，其它与职工基本医疗保险待遇相同。
第三十五条 职工与灵活就业人员基本医疗保险，实行“疾病种类、诊疗项目、医疗服务设施、药品与材料”的目录管理制度。目录制定及报销比例按国家与湖南省相关政策执行。目录外费用或者目录中明确由个人全部自付的费用，统筹基金与大病医疗互助费均不予支付;目录中规定由个人按比例自付的费用，待个人先行支付后，再由统筹基金或大病医疗互助金按规定比例支付。
第三十六条 职工与灵活就业人员住院，基本医疗保险实行统筹基金起付标准(起付线)和统筹基金最高结算标准制度。起付标准是指每次住院时不进入统筹基金结算的最低金额。统筹基金最高结算标准为一个医保年度内，个人累积进入统筹基金结算的最高限额。统筹基金结算最高限额内费用由统筹基金和个人按比例分担。
第三十七条 职工和灵活就业人员基本医疗保险实行大病医疗互助制度，在同一医保年度内，大病医疗互助实行最高结算限额制度。超过统筹基金最高结算标准的医疗费由大病医疗互助金支付,其中个人支付10%，大病医疗互助金支付90%。
第三十八条 统筹基金起付标准、统筹基金最高结算标准、分段及个人自付比例、大病医疗互助金结算上限额由市人力资源和社会保障局会同市财政局拟定后，报市人民政府批准后实施。
第三十九条 职工和灵活就业人员基本医疗保险实行特殊病种门诊制度。特殊病种门诊金额计入年度统筹基金最高结算标准或大病医疗互助金结算限额中，与住院费用累计计算。
第四十条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工(含成建制外设办事机构)和异地安置、长期市外居住的退休人员，按规定办理异地就医审批手续。
第四十一条 参保人员因病情确需转院治疗时，按逐级转诊转院原则办理转诊转院手续。转往统筹区外住院治疗的，应先由统筹区内最高级别(含专科)的定点医疗机构提出转院理由，由业务院长签字，报医保经办机构批准(急诊可后补审批手续)，住院治疗费用个人自付比例提高10%，未按规定办理审批手续的医保基金不予支付。
第四十二条 参保人员在异地急诊住院，须在入院后48小时内由单位经办人或参保人员家属向参保地医保经办机构报备，住院发生的医疗费用，凭异地住院医疗机构的急诊病历、医疗费用有效单据、出院诊断书及用人单位证明，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例与转外诊治人员相同。
单位成建制短期(不足一年)迁往统筹区外施工的作业人员，按本条规定执行。
第四十三条 生育保险待遇
参加生育保险的职工，符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、计划生育手术(含并发症)的医疗费用以及生育津贴由生育保险基金支付。男职工的配偶未参保的，享受一次性补助金。
参加生育保险的居民，符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院的医疗费用按规定报销。
生育保险待遇支付标准由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。
第四十四条 城镇居民基本医疗保险待遇
建立城镇居民基本医疗保险和医疗门诊统筹制度，逐步提高城镇居民基本医疗保险待遇，参加城镇居民基本医疗保险的参保人，应当在交费地就近选定一家定点的社区卫生服务机构门诊就医。具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。
第四十五条 参保人员失业后的医疗、生育保险待遇，从失业之日起，按失业保险的有关规定执行。
第四十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的。
(二)应当由第三人负担的。
(三)应当由公共卫生负担的。
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第四十七条 用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。
第六章 服务管理
第四十八条 市人力资源和社会保障局会同市卫生局、市药监局制定定点医疗机构和协议零售药店的资格审定办法，建立定点医疗机构和协议零售药店资格年审制度，定期考核。
第四十九条 定点医疗机构与协议零售药店由人力资源和社会保障部门根据中西医并举，兼顾社区、专科、综合医院和方便参保人就医及分级管理、分级负责的原则审定后，与医保经办机构签定服务协议。凡未取得定点资格的医疗机构和协议零售药店，不得开展基本医疗保险业务。
第五十条 取得定点资格的定点医疗机构和协议零售药店应当配备医疗保险微机管理系统终端，并与医保经办机构联网运行，数据应当实时传输。
第五十一条 定点医疗机构应当成立医疗保险管理机构，协议零售药店应当明确专人负责，积极做好基本医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关政策和规定，落实基本医疗保险政策，公示办事流程和收费标准。提高医药服务人员的素质和服务质量。
第五十二条 参保人因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开出的《住院通知单》、社会保障卡(医保IC卡)住院。出院时，凭《医疗费用清单》、《出院诊断证明书》、社会保障卡(医保IC卡)，与定点医疗机构办理结算手续。参保人只支付个人自付部分。
第五十三条 参保人住院时向定点医疗机构预交一定额度的住院医疗费。出院结算时，医院应当从参保人的社会保障卡(医保IC卡)中划转其个人自付部分;社会保障卡(医保IC卡)余额不足时，再由参保人用现金支付。
第五十四条 医疗保险基金对定点医疗机构和协议零售药店的拨付实行后付和预留制，预留金为应拨付金额的5%，并根据年审年检结果进行返还。
第五十五条 定点医疗机构和协议零售药店应当严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保人提供高效率、低成本的医疗服务。
定点医疗机构应当规范诊疗行为,加强医务人员职业道德教育,严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治,严禁滥开药、滥检查、严格掌握出入院标准和重症监护病房的入住标准，同级别医疗机构检查结果应该互认。
定点医疗机构使用自费或部分自费药品、诊疗项目应当事先经参保人本人或家属同意并签字。参保人住院期间，定点医疗机构应向其提供详细费用清单，接受参保人及有关部门的检查和监督。
第五十六条 建立医、药分开核算，分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医、药费用水平。
第五十七条 人力资源和社会保障部门及其所属的医保经办机构，要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作程序，建立统一规范的计算机信息管理系统。
第五十八条 参保人员转往省内本市行政区域外的定点医疗机构住院的,实行异地就医联网结算,具体操作办法另行规定。市医保经办机构负责结算各县、市、区参保人员异地就医费用。
第七章 处罚和奖励
第五十九条 用人单位不办理基本医疗、生育保险登记的，由人力资源和社会保障部门责令限期改正;逾期不改正的，对用人单位处应缴基本医疗、生育保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第六十条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗、生育保险费的，由医保经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第六十一条 定点医疗机构、协议零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗、生育保险基金的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的基本医疗、生育保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节特别严重的，可解除医疗服务协议，并通报相关部门依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十二条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
(一)未履行医疗、生育保险法定职责的;
(二)未将医疗保险基金存入财政专户的;
(三)克扣或者拒不按时支付医疗、生育保险待遇的;
(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗和生育保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的;
(五)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
第六十三条 当事人对处罚不服的，可以依法申请行政复议或提起诉讼。逾期不申请复议、不提出诉讼、又不执行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第六十四条 对在基本医疗、生育保险工作中做出显著成绩的定点医疗机构、协议零售药店和人员给予表彰奖励。
第八章 附 则
第六十五条 离休干部、老红军不参加职工基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由同级人民政府帮助解决，具体管理办法按有关规定执行。
第六十六条 本办法所称参保单位，是指已参加基本医疗、生育保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加基本医疗、生育保险的人员。
第六十七条 本办法所称医疗保险年度为当年1月1日至12月31日。
第六十八条 本办法自发布之日起30日后施行。